กลยุทธ์การรักษาสำหรับการติดเชื้อหลังการผ่าตัดในข้อเทียม

การติดเชื้อเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดอย่างหนึ่งหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม ซึ่งไม่เพียงแต่ทำให้ผู้ป่วยต้องทนทุกข์ทรมานจากการผ่าตัดหลายครั้งเท่านั้น แต่ยังต้องใช้ทรัพยากรทางการแพทย์จำนวนมากอีกด้วย ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา อัตราการติดเชื้อหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมลดลงอย่างมาก แต่ปัจจุบัน อัตราการเติบโตของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมนั้นสูงเกินกว่าอัตราการลดลงของอัตราการติดเชื้อมาก ดังนั้นไม่ควรละเลยปัญหาการติดเชื้อหลังการผ่าตัด

I. สาเหตุของการเจ็บป่วย

การติดเชื้อหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมควรพิจารณาเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลจากเชื้อก่อโรคที่ดื้อยา เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 70 ถึง 80 แบคทีเรียแกรมลบ แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน และเชื้อสเตรปโตค็อกคัสที่ไม่ใช่กลุ่มเอก็พบได้บ่อยเช่นกัน

II พยาธิสภาพ

การติดเชื้อแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ประเภทแรกคือการติดเชื้อระยะเริ่มต้น และอีกประเภทหนึ่งคือการติดเชื้อระยะหลัง หรือที่เรียกว่าการติดเชื้อในระยะหลัง การติดเชื้อในระยะเริ่มต้นเกิดจากแบคทีเรียเข้าสู่ข้อโดยตรงระหว่างการผ่าตัด และมักเป็นเชื้อ Staphylococcus epidermidis การติดเชื้อในระยะหลังเกิดจากการติดต่อทางเลือด และมักเป็นเชื้อ Staphylococcus aureus ข้อที่ได้รับการผ่าตัดมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อมากขึ้น ตัวอย่างเช่น อัตราการติดเชื้อของการผ่าตัดแก้ไขหลังการเปลี่ยนข้อเทียมอยู่ที่ 10% และอัตราการติดเชื้อยังสูงขึ้นในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมเนื่องจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ด้วย

การติดเชื้อส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่เดือนหลังการผ่าตัด โดยอาการเริ่มแรกอาจปรากฏในช่วงสองสัปดาห์แรกหลังการผ่าตัด แต่ก็อาจเกิดขึ้นช้าสุดได้ไม่กี่ปี ก่อนที่จะเกิดอาการหลักในระยะเริ่มแรก เช่น ข้อบวมเฉียบพลัน ปวด และมีไข้ ซึ่งอาการไข้จะต้องแยกแยะให้ออกจากอาการแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ปอดอักเสบหลังผ่าตัด การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น

ในกรณีการติดเชื้อในระยะเริ่มต้น อุณหภูมิร่างกายไม่เพียงแต่จะไม่ฟื้นตัว แต่จะเพิ่มขึ้นในสามวันหลังจากการผ่าตัด อาการปวดข้อไม่เพียงแต่จะไม่ลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป แต่จะรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ และยังมีอาการปวดตุบๆ ในขณะพักผ่อน มีของเหลวไหลซึมหรือสารคัดหลั่งผิดปกติจากแผลผ่าตัด ควรตรวจดูอาการนี้ด้วยความระมัดระวัง และไม่ควรสรุปว่าไข้เกิดจากการติดเชื้อหลังการผ่าตัดในส่วนอื่นๆ ของร่างกาย เช่น ปอดหรือทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้ สิ่งสำคัญคือต้องไม่มองข้ามของเหลวไหลซึมจากแผลผ่าตัดว่าเป็นของเหลวทั่วไป เช่น ไขมันเหลว นอกจากนี้ สิ่งสำคัญคือต้องระบุว่าการติดเชื้อนั้นอยู่ในเนื้อเยื่อผิวเผินหรือลึกลงไปรอบๆ โปรสธีซิส

ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อขั้นรุนแรง ซึ่งส่วนใหญ่ได้ออกจากโรงพยาบาลแล้ว อาการบวมที่ข้อ อาการปวด และไข้ อาจไม่รุนแรง ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งอาจไม่มีไข้ Staphylococcus epidermidis สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อแบบไม่เจ็บปวด โดยมีจำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยเพียง 10% การตกตะกอนของเลือดที่เพิ่มขึ้นพบได้บ่อยกว่า แต่ก็ไม่เจาะจงเช่นกัน บางครั้งการวินิจฉัยอาการปวดผิดพลาดว่าเป็นการคลายตัวของข้อเทียม โดยอาการปวดหลังเป็นอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว ซึ่งควรบรรเทาด้วยการพักผ่อน และอาการปวดอักเสบที่ไม่บรรเทาด้วยการพักผ่อน อย่างไรก็ตาม มีการเสนอว่าสาเหตุหลักของการคลายตัวของข้อเทียมคือการติดเชื้อเรื้อรังที่ล่าช้า

III. การวินิจฉัย

1. การตรวจเลือด:

การตรวจเลือดส่วนใหญ่ประกอบด้วยการนับเม็ดเลือดขาวและการจำแนกประเภท อินเตอร์ลิวคิน 6 (IL-6) โปรตีนซีรีแอคทีฟ (CRP) และอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) ข้อดีของการตรวจเลือดคือทำได้ง่าย และสามารถทราบผลได้อย่างรวดเร็ว ESR และ CRP มีความจำเพาะต่ำ IL-6 มีประโยชน์อย่างมากในการระบุการติดเชื้อรอบข้อเทียมในช่วงแรกหลังการผ่าตัด

2.การตรวจภาพ:

ฟิล์มเอกซเรย์: ไม่ไวและไม่จำเพาะต่อการวินิจฉัยการติดเชื้อ

ฟิล์มเอกซเรย์แสดงการติดเชื้อในข้อเข่าเทียม

การตรวจข้อ: ประสิทธิภาพที่เป็นตัวแทนหลักในการวินิจฉัยการติดเชื้อคือการไหลออกของน้ำในข้อและฝี

CT: การมองเห็นของเหลวในข้อ โพรงไซนัส ฝีในเนื้อเยื่ออ่อน การสึกกร่อนของกระดูก และการสลายของกระดูกรอบข้อเทียม

MRI: มีความไวสูงในการตรวจจับของเหลวในข้อและฝีหนองในระยะเริ่มต้น ไม่นิยมใช้ในการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม

อัลตราซาวนด์: การสะสมของของเหลว

3.เวชศาสตร์นิวเคลียร์

การสแกนกระดูกด้วยเทคนีเชียม-99 มีความไว 33% และความจำเพาะ 86% สำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียมหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม และการสแกนเม็ดเลือดขาวที่ติดฉลากอินเดียม-111 มีประโยชน์มากกว่าสำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม โดยมีความไว 77% และความจำเพาะ 86% เมื่อใช้การสแกนทั้งสองแบบร่วมกันเพื่อตรวจสอบการติดเชื้อรอบข้อเทียมหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม จะทำให้ได้ความไว ความจำเพาะ และความแม่นยำที่สูงขึ้น การทดสอบนี้ยังคงเป็นมาตรฐานทองคำในเวชศาสตร์นิวเคลียร์สำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม การตรวจด้วยเครื่องถ่ายภาพด้วยการปล่อยฟลูออโรดีออกซีกลูโคสโพซิตรอน (FDG-PET) ตรวจหาเซลล์อักเสบที่มีการดูดซึมกลูโคสเพิ่มขึ้นในบริเวณที่ติดเชื้อ

4. เทคนิคทางชีววิทยาโมเลกุล

PCR: ความไวสูง ผลบวกปลอม

เทคโนโลยียีนชิป: ระยะการวิจัย

5. การเจาะข้อ:

การตรวจเซลล์วิทยาของน้ำข้อ การเพาะเชื้อแบคทีเรีย และการทดสอบความไวของยา

วิธีการนี้ง่าย รวดเร็ว และแม่นยำ

ในการติดเชื้อบริเวณสะโพก การนับเม็ดเลือดขาวของเหลวในข้อ > 3,000/มล. ร่วมกับ ESR และ CRP ที่เพิ่มขึ้น ถือเป็นเกณฑ์ที่ดีที่สุดสำหรับการมีการติดเชื้อรอบข้อเทียม

6. การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาแบบแช่แข็งอย่างรวดเร็วระหว่างผ่าตัด

การตัดเนื้อเยื่อรอบข้อเทียมแบบแช่แข็งอย่างรวดเร็วระหว่างผ่าตัดเป็นวิธีการตรวจทางพยาธิวิทยาที่ใช้กันทั่วไปที่สุด เกณฑ์การวินิจฉัยของเฟลด์แมน คือ ต้องมีนิวโทรฟิลมากกว่าหรือเท่ากับ 5 ตัวต่อการขยายภาพสูง (400 เท่า) ในอย่างน้อย 5 ขอบเขตกล้องจุลทรรศน์แยกกัน มักใช้กับการตัดเนื้อเยื่อที่แช่แข็ง ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าความไวและความจำเพาะของวิธีนี้จะเกิน 80% และ 90% ตามลำดับ ปัจจุบันวิธีนี้ถือเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยระหว่างผ่าตัด

7. การเพาะเลี้ยงแบคทีเรียจากเนื้อเยื่อที่เป็นโรค

การเพาะเลี้ยงแบคทีเรียจากเนื้อเยื่อรอบข้อเทียมมีความจำเพาะสูงในการวินิจฉัยการติดเชื้อ และถือเป็นมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม และยังสามารถใช้สำหรับการทดสอบความไวของยาได้อีกด้วย

IV. การวินิจฉัยแยกโรคs

การติดเชื้อข้อเทียมแบบไม่เจ็บปวดที่เกิดจากเชื้อ Staphylococcus epidermidis นั้นแยกแยะได้ยากกว่าจากอาการข้อเทียมคลายตัว จำเป็นต้องได้รับการยืนยันด้วยเอกซเรย์และการทดสอบอื่นๆ

V. การรักษา

1. การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมด้วยยาปฏิชีวนะแบบง่ายๆ

Tsakaysma และ se,gawa แบ่งการติดเชื้อหลังการผ่าตัดข้อเทียมออกเป็น 4 ประเภท ประเภทที่ 1 ไม่มีอาการ ผู้ป่วยจะเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อหลังการผ่าตัดแก้ไขเท่านั้นและพบว่ามีแบคทีเรียเติบโต และอย่างน้อย 2 ตัวอย่างได้รับการเพาะเลี้ยงด้วยแบคทีเรียชนิดเดียวกัน ประเภทที่ 2 คือการติดเชื้อในระยะเริ่มต้น ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 1 เดือนหลังการผ่าตัด ประเภทที่ 2 คือการติดเชื้อเรื้อรังที่ล่าช้า และประเภทที่ 4 คือการติดเชื้อทางเลือดเฉียบพลัน หลักการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะคือ ความไวต่อปริมาณและเวลาที่เหมาะสม การเจาะช่องข้อก่อนผ่าตัดและการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อระหว่างผ่าตัดมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการคัดเลือกยาปฏิชีวนะที่ถูกต้อง หากการเพาะเลี้ยงแบคทีเรียเป็นบวกสำหรับการติดเชื้อประเภทที่ 1 การใช้ยาปฏิชีวนะที่มีความไวต่อสิ่งเร้าเป็นเวลา 6 สัปดาห์ก็สามารถให้ผลดีได้

2. การผ่าตัดยึดข้อเทียม การขูดเอาสิ่งสกปรกออก และการระบายน้ำ การผ่าตัดชลประทานด้วยท่อ

หลักการพื้นฐานของการรักษาบาดแผลโดยใช้อุปกรณ์เทียมคือ อุปกรณ์เทียมต้องอยู่ในสภาพคงที่และติดเชื้อเฉียบพลัน เชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อจะชัดเจน ความรุนแรงของเชื้อแบคทีเรียจะต่ำ และมียาปฏิชีวนะที่ไวต่อยา และสามารถเปลี่ยนแผ่นรองหรือสเปเซอร์ได้ระหว่างการทำความสะอาดแผล มีรายงานในเอกสารต่างๆ ว่าอัตราการรักษาเพียง 6% เมื่อใช้ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียว และ 27% เมื่อใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกับการทำความสะอาดแผลและเก็บรักษาอุปกรณ์เทียมไว้

เหมาะสำหรับการติดเชื้อในระยะเริ่มต้นหรือการติดเชื้อทางเลือดเฉียบพลันที่มีการติดอุปกรณ์เทียมได้ดี นอกจากนี้ยังชัดเจนว่าการติดเชื้อเป็นการติดเชื้อแบคทีเรียที่มีความรุนแรงต่ำซึ่งไวต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ วิธีการประกอบด้วยการทำความสะอาดอย่างละเอียด การล้างและระบายยาต้านจุลชีพ (ระยะเวลา 6 สัปดาห์) และการให้ยาต้านจุลชีพทางเส้นเลือดดำหลังการผ่าตัด (ระยะเวลา 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือน) ข้อเสีย: อัตราความล้มเหลวสูง (สูงถึง 45%) ระยะเวลาการรักษานาน

3. การผ่าตัดแก้ไขแบบขั้นตอนเดียว

วิธีนี้มีประโยชน์คือ บาดแผลน้อยลง นอนโรงพยาบาลน้อยลง ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ลดลง แผลเป็นน้อยลง และข้อต่อไม่แข็ง ทำให้ฟื้นฟูการทำงานของข้อต่อหลังการผ่าตัดได้ วิธีนี้เหมาะสำหรับการรักษาการติดเชื้อในระยะเริ่มต้นและการติดเชื้อในกระแสเลือดเฉียบพลันเป็นหลัก

การเปลี่ยนทดแทนแบบขั้นตอนเดียว หรือวิธีขั้นตอนเดียว จะจำกัดเฉพาะการติดเชื้อที่มีพิษต่ำ การทำความสะอาดอย่างละเอียด ซีเมนต์กระดูกปฏิชีวนะ และความพร้อมของยาปฏิชีวนะที่ไวต่อยา หากใช้ผลการตัดเนื้อเยื่อแช่แข็งระหว่างผ่าตัด หากมีเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 5 เซลล์/สนามขยายสูง แสดงว่าติดเชื้อที่มีพิษต่ำ หลังจากการทำความสะอาดอย่างละเอียดแล้ว จะทำการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมแบบขั้นตอนเดียว และไม่มีการติดเชื้อซ้ำหลังการผ่าตัด

หลังจากทำการขูดล้างแผลอย่างละเอียดแล้ว โปรสธีซิสจะถูกแทนที่ด้วยอุปกรณ์เทียมทันทีโดยไม่จำเป็นต้องทำการผ่าตัดแบบเปิด ข้อดีคือมีบาดแผลเล็กน้อย ระยะเวลาการรักษาสั้น และต้นทุนต่ำ แต่การติดเชื้อหลังผ่าตัดมีโอกาสเกิดขึ้นซ้ำได้สูงกว่า ซึ่งตามสถิติอยู่ที่ประมาณ 23%~73% การเปลี่ยนอุปกรณ์เทียมแบบขั้นตอนเดียวเหมาะสำหรับผู้ป่วยสูงอายุเป็นหลัก โดยไม่มีอาการใดๆ ต่อไปนี้รวมอยู่ด้วย: (1) มีประวัติการผ่าตัดข้อเทียมหลายครั้ง (2) เกิดโพรงไซนัส (3) ติดเชื้อรุนแรง (เช่น ติดเชื้อในกระแสเลือด) ขาดเลือด และมีแผลเป็นในเนื้อเยื่อโดยรอบ (4) การขูดล้างแผลจากบาดแผลไม่สมบูรณ์ โดยยังมีซีเมนต์เหลืออยู่บางส่วน (5) ภาพเอกซเรย์บ่งชี้ถึงกระดูกอักเสบ (6) กระดูกมีข้อบกพร่องที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก (7) การติดเชื้อผสมหรือแบคทีเรียก่อโรคร้ายแรง (เช่น สเตรปโตค็อกคัส ดี แบคทีเรียแกรมลบ) (8) การสูญเสียมวลกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก (9) การสูญเสียมวลกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก และ (10) การปลูกถ่ายกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก สเตรปโตค็อกคัส ดี เชื้อแบคทีเรียแกรมลบ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เชื้อ Pseudomonas เป็นต้น หรือการติดเชื้อรา การติดเชื้อไมโคแบคทีเรีย (8) การเพาะเลี้ยงแบคทีเรียไม่ชัดเจน

4.การผ่าตัดแก้ไขครั้งที่ 2

ได้รับความนิยมในหมู่ศัลยแพทย์ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาเนื่องจากมีข้อบ่งชี้มากมาย (มวลกระดูกเพียงพอ เนื้อเยื่ออ่อนรอบข้อมีมาก) และอัตราการกำจัดการติดเชื้อสูง

สเปเซอร์, พาหะยาปฏิชีวนะ, ยาปฏิชีวนะ

ไม่ว่าจะใช้เทคนิค spacer ใดก็ตาม การยึดด้วยซีเมนต์ด้วยยาปฏิชีวนะมีความจำเป็นเพื่อเพิ่มความเข้มข้นของยาปฏิชีวนะในข้อและเพิ่มอัตราการรักษาการติดเชื้อ ยาปฏิชีวนะที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ โทบราไมซิน เจนตามัยซิน และแวนโคไมซิน

ชุมชนกระดูกและข้อนานาชาติยอมรับถึงวิธีการรักษาการติดเชื้อลึกหลังการผ่าตัดข้อเทียมที่มีประสิทธิผลสูงสุด แนวทางการรักษาประกอบด้วยการทำความสะอาดอย่างละเอียด การถอดข้อเทียมและสิ่งแปลกปลอม การใส่ตัวเว้นระยะข้อต่อ การใช้ยาต้านจุลชีพที่ไวต่อการฉีดเข้าเส้นเลือดอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์ และสุดท้าย เมื่อควบคุมการติดเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว จึงใส่ข้อเทียมกลับเข้าไปใหม่

ข้อดี:

มีเวลาเพียงพอในการระบุชนิดของแบคทีเรียและสารต้านจุลชีพที่ไวต่อการกระตุ้น ซึ่งสามารถใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพก่อนการผ่าตัดแก้ไข

การรวมกันของการติดเชื้อระบบอื่นๆ สามารถรักษาได้อย่างทันท่วงที

การทำความสะอาดแผลมี 2 วิธี เพื่อกำจัดเนื้อเยื่อเน่าตายและสิ่งแปลกปลอมออกให้หมดจดยิ่งขึ้น ซึ่งจะช่วยลดอัตราการเกิดซ้ำของการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้อย่างมาก

ข้อเสีย :

การวางยาสลบซ้ำและการผ่าตัดทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น

ระยะเวลาการรักษานาน และค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่สูงขึ้น

การฟื้นตัวของการทำงานหลังการผ่าตัดมีแนวโน้มไม่ดีและช้า

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม: เหมาะสำหรับการติดเชื้อเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือสำหรับกระดูกที่มีข้อบกพร่องขนาดใหญ่ ซึ่งสภาพของผู้ป่วยอาจจำกัดการผ่าตัดซ้ำและการสร้างใหม่ล้มเหลว อาการปวดหลังการผ่าตัดที่หลงเหลือ ความจำเป็นในการใช้เครื่องพยุงข้อเป็นเวลานานเพื่อช่วยในการเคลื่อนไหว ข้อต่อไม่มั่นคง แขนขาสั้นลง ผลกระทบต่อการทำงาน ขอบเขตการใช้งานมีจำกัด

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม: การรักษาแบบดั้งเดิมสำหรับการติดเชื้อหลังการผ่าตัด โดยให้ผลดีหลังการผ่าตัดและบรรเทาอาการปวด ข้อเสีย ได้แก่ แขนขาสั้นลง เดินผิดปกติ และสูญเสียการเคลื่อนไหวของข้อต่อ

การตัดแขนขา: เป็นทางเลือกสุดท้ายสำหรับการรักษาการติดเชื้อลึกหลังการผ่าตัด เหมาะสำหรับ: (1) การสูญเสียมวลกระดูกอย่างรุนแรงที่ไม่สามารถรักษาได้ ความผิดปกติของเนื้อเยื่ออ่อน; (2) เชื้อแบคทีเรียก่อโรคร้ายแรง การติดเชื้อแบบผสม การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพไม่ได้ผล ส่งผลให้เกิดพิษต่อระบบ ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้; (3) มีประวัติการผ่าตัดแก้ไขที่ล้มเหลวหลายครั้งในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเรื้อรัง

VI. การป้องกัน

1. ปัจจัยก่อนการผ่าตัด:

การปรับสภาพร่างกายของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดให้เหมาะสมและรักษาการติดเชื้อที่มีอยู่ทั้งหมดก่อนการผ่าตัด การติดเชื้อทางเลือดที่พบบ่อยที่สุดคือการติดเชื้อจากผิวหนัง ทางเดินปัสสาวะ และทางเดินหายใจ ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า ผิวหนังของขาส่วนล่างควรไม่แตก การติดเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะที่ไม่มีอาการ ซึ่งมักพบในผู้ป่วยสูงอายุ ไม่จำเป็นต้องรักษาก่อนการผ่าตัด เมื่อมีอาการแล้วจะต้องรักษาทันที ผู้ป่วยที่มีต่อมทอนซิลอักเสบ การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน และโรคกลากที่เท้า ควรกำจัดจุดติดเชื้อเฉพาะที่ การผ่าตัดทางทันตกรรมขนาดใหญ่เป็นแหล่งที่อาจเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ แม้ว่าจะหลีกเลี่ยงได้ แต่ถ้าจำเป็นต้องผ่าตัดทางทันตกรรม แนะนำให้ทำหัตถการดังกล่าวก่อนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ ผู้ป่วยที่มีอาการทั่วไปไม่ดี เช่น โลหิตจาง โปรตีนในเลือดต่ำ เบาหวานร่วม และการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเรื้อรัง ควรได้รับการรักษาอย่างเข้มข้นและเร็วสำหรับโรคหลักเพื่อปรับปรุงสภาพโดยรวม

2. การจัดการระหว่างผ่าตัด:

(1) ควรใช้เทคนิคและเครื่องมือที่ปลอดเชื้ออย่างสมบูรณ์ในแนวทางการรักษาตามปกติของการผ่าตัดข้อเทียมด้วย

(2) ควรลดการนอนโรงพยาบาลก่อนผ่าตัดให้น้อยที่สุดเพื่อลดความเสี่ยงที่ผิวหนังของผู้ป่วยอาจเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียสายพันธุ์ต่างๆ ที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล และควรทำการรักษาตามปกติในวันผ่าตัด

(3) ควรเตรียมบริเวณก่อนผ่าตัดให้พร้อมเพื่อเตรียมผิวอย่างถูกต้อง

(4) ชุดผ่าตัด หน้ากาก หมวก และห้องผ่าตัดแบบลามินาร์โฟลว์มีประสิทธิภาพในการลดแบคทีเรียในอากาศในห้องผ่าตัด การสวมถุงมือสองชั้นสามารถลดความเสี่ยงของการสัมผัสมือระหว่างศัลยแพทย์กับผู้ป่วยได้ และสามารถแนะนำได้

(5) ได้รับการพิสูจน์ทางคลินิกแล้วว่าการใช้ข้อเทียมที่มีข้อจำกัดมากขึ้น โดยเฉพาะข้อที่มีบานพับ มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากกว่าการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าทั้งหมดที่ไม่จำกัดข้อ เนื่องจากมีเศษโลหะที่มีฤทธิ์กัดกร่อนซึ่งลดกิจกรรมการจับกิน ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการเลือกใช้ข้อเทียม

(6) ปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดของผู้ปฏิบัติงานและลดระยะเวลาในการผ่าตัด (น้อยกว่า 2.5 ชั่วโมง หากเป็นไปได้) การลดระยะเวลาในการผ่าตัดสามารถลดเวลาในการสัมผัสกับอากาศ ซึ่งจะช่วยลดเวลาการใช้สายรัดได้ หลีกเลี่ยงการผ่าตัดแบบรุนแรงระหว่างการผ่าตัด สามารถล้างแผลซ้ำได้ (ปืนฉีดน้ำแบบพัลส์จะดีที่สุด) และสามารถแช่ไอโอดีนในแผลที่สงสัยว่ามีการปนเปื้อนได้

3. ปัจจัยหลังการผ่าตัด:

(1) การผ่าตัดทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่อาจคงอยู่เป็นเวลาหลายสัปดาห์หลังการผ่าตัด และทำให้ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับบาดแผล และนอกจากนี้ยังเกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานอีกด้วย ดังนั้น การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหลังการผ่าตัดจึงมีความสำคัญเท่าเทียมกัน

(2) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดคั่งและปัญหาที่เกี่ยวข้องกับแผลตามมา การศึกษาแบบกลุ่มควบคุมพบว่าการใช้เฮปารินโมเลกุลต่ำหลังการผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกมีประโยชน์ในการลดโอกาสเกิดการติดเชื้อ

(3) การระบายน้ำที่ปิดสนิทเป็นช่องทางเข้าที่อาจเกิดการติดเชื้อได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาวิจัยโดยเฉพาะเกี่ยวกับความสัมพันธ์กับอัตราการติดเชื้อที่แผล ผลเบื้องต้นชี้ให้เห็นว่าสายสวนภายในข้อที่ใช้เป็นยาแก้ปวดหลังผ่าตัดอาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลได้เช่นกัน

4. การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ:

ปัจจุบัน การให้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือดดำเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนและหลังการผ่าตัดเป็นประจำจะช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้ โดยส่วนใหญ่แล้วเซฟาโลสปอรินเป็นยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้ทางคลินิก และมีความสัมพันธ์แบบกราฟรูปตัว U ระหว่างระยะเวลาการใช้ยาปฏิชีวนะกับอัตราการติดเชื้อที่บริเวณผ่าตัด โดยมีความเสี่ยงในการติดเชื้อสูงกว่าทั้งก่อนและหลังช่วงเวลาที่เหมาะสมในการใช้ยาปฏิชีวนะ การศึกษาวิจัยขนาดใหญ่ล่าสุดพบว่าการใช้ยาปฏิชีวนะภายใน 30 ถึง 60 นาทีก่อนผ่าตัดมีอัตราการติดเชื้อต่ำที่สุด ในทางกลับกัน การศึกษาวิจัยที่สำคัญอีกกรณีหนึ่งเกี่ยวกับการผ่าตัดข้อสะโพกเทียมพบว่าอัตราการติดเชื้อต่ำที่สุดเมื่อใช้ยาปฏิชีวนะภายใน 30 นาทีแรกหลังผ่าตัด ดังนั้น โดยทั่วไปแล้ว เวลาในการให้ยาจะถือว่าอยู่ที่ 30 นาทีก่อนผ่าตัด โดยให้ผลดีที่สุดระหว่างการเหนี่ยวนำการดมยาสลบ การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อการป้องกันอีกขนาดหนึ่งหลังการผ่าตัด ในยุโรปและสหรัฐอเมริกา มักใช้ยาปฏิชีวนะจนถึงวันที่สามหลังผ่าตัด แต่ในประเทศจีน มีรายงานว่ามักใช้ต่อเนื่องกันเป็นเวลา 1 ถึง 2 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ความเห็นโดยทั่วไปคือควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์แรงและออกฤทธิ์กว้างในระยะยาว เว้นแต่จะมีสถานการณ์พิเศษ และหากจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน แนะนำให้ใช้ยาต้านเชื้อราควบคู่กับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อรา แวนโคไมซินได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งมีเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียสที่ดื้อต่อเมธิซิลลิน ควรใช้ยาปฏิชีวนะในปริมาณที่สูงขึ้นสำหรับการผ่าตัดเป็นเวลานาน รวมถึงการผ่าตัดทั้งสองข้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออายุครึ่งชีวิตของยาปฏิชีวนะสั้น

5. การใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกับซีเมนต์กระดูก:

ซีเมนต์ที่ผสมยาปฏิชีวนะถูกนำมาใช้เป็นครั้งแรกในการผ่าตัดข้อเทียมในนอร์เวย์ โดยในช่วงแรก การศึกษาวิจัยของ Norwegian Arthroplasty Registry แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือดร่วมกับซีเมนต์ (การใส่ข้อเทียมด้วยยาปฏิชีวนะร่วมกัน) ช่วยลดอัตราการติดเชื้อในชั้นลึกได้ดีกว่าการใช้ทั้งสองวิธีเพียงอย่างเดียว ผลการศึกษานี้ได้รับการยืนยันจากการศึกษาวิจัยขนาดใหญ่หลายชุดในช่วง 16 ปีถัดมา การศึกษาวิจัยในฟินแลนด์และ Australian Orthopaedic Association ในปี 2009 ได้ข้อสรุปที่คล้ายกันเกี่ยวกับบทบาทของซีเมนต์ที่ผสมยาปฏิชีวนะในการผ่าตัดข้อเทียมครั้งแรกและการแก้ไขข้อเข่า นอกจากนี้ การศึกษาวิจัยยังแสดงให้เห็นอีกด้วยว่าคุณสมบัติทางชีวกลศาสตร์ของซีเมนต์กระดูกไม่ได้รับผลกระทบเมื่อเติมผงยาปฏิชีวนะในปริมาณไม่เกิน 2 กรัมต่อซีเมนต์กระดูก 40 กรัม อย่างไรก็ตาม ยาปฏิชีวนะบางชนิดไม่สามารถเติมลงในซีเมนต์กระดูกได้ ยาปฏิชีวนะที่สามารถเติมลงในซีเมนต์กระดูกได้ควรมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้: ความปลอดภัย ความเสถียรทางความร้อน ความไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้ ความสามารถในการละลายน้ำได้ดี สเปกตรัมต้านจุลชีพที่กว้าง และวัสดุที่เป็นผง ปัจจุบันแวนโคไมซินและเจนตามัยซินเป็นที่นิยมใช้กันมากขึ้นในทางคลินิก เชื่อกันว่าการฉีดยาปฏิชีวนะลงในซีเมนต์จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการแพ้ การเกิดเชื้อดื้อยา และทำให้ข้อเทียมคลายตัวแบบปลอดเชื้อ แต่จนถึงขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนข้อกังวลเหล่านี้

VII. บทสรุป

การวินิจฉัยอย่างรวดเร็วและแม่นยำผ่านประวัติ การตรวจร่างกาย และการทดสอบเสริมเป็นข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการรักษาการติดเชื้อที่ข้อให้ประสบความสำเร็จ การกำจัดการติดเชื้อและฟื้นฟูข้อเทียมที่ทำงานได้ตามปกติและไม่มีอาการเจ็บปวดเป็นหลักการพื้นฐานในการรักษาการติดเชื้อที่ข้อ แม้ว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อที่ข้อจะง่ายและราคาไม่แพง แต่การกำจัดการติดเชื้อที่ข้อส่วนใหญ่ต้องใช้วิธีการผ่าตัดร่วมกัน กุญแจสำคัญในการเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัดคือการพิจารณาปัญหาการถอดข้อเทียม ซึ่งเป็นประเด็นสำคัญในการจัดการกับการติดเชื้อที่ข้อ ปัจจุบัน การใช้ยาปฏิชีวนะ การขูดเอาสิ่งสกปรกออก และการเปลี่ยนข้อเทียมร่วมกันได้กลายเป็นการรักษาที่ครอบคลุมสำหรับการติดเชื้อที่ข้อที่ซับซ้อนส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องมีการปรับปรุงและพัฒนาให้สมบูรณ์แบบยิ่งขึ้น