กลยุทธ์การรักษาการติดเชื้อหลังการผ่าตัดข้อเทียม

การติดเชื้อเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม ซึ่งไม่เพียงแต่สร้างความเสียหายให้กับผู้ป่วยจำนวนมากเท่านั้น แต่ยังสิ้นเปลืองทรัพยากรทางการแพทย์มหาศาลอีกด้วย ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา อัตราการติดเชื้อหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมลดลงอย่างมาก แต่ปัจจุบันอัตราการเติบโตของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมสูงกว่าอัตราการติดเชื้อที่ลดลงอย่างมาก ดังนั้นปัญหาการติดเชื้อหลังการผ่าตัดจึงไม่ควรมองข้าม

I. สาเหตุของการเจ็บป่วย

การติดเชื้อหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมควรพิจารณาเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลจากเชื้อก่อโรคที่ดื้อยา เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือสแตฟิโลค็อกคัส ซึ่งคิดเป็น 70% ถึง 80% แบคทีเรียแกรมลบ แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน และสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มที่ไม่ใช่เอ ก็พบได้บ่อยเช่นกัน

II การเกิดโรค

การติดเชื้อแบ่งออกเป็นสองประเภท ได้แก่ การติดเชื้อระยะเริ่มต้น และการติดเชื้อระยะท้าย หรือที่เรียกว่าการติดเชื้อระยะเริ่มต้น การติดเชื้อระยะเริ่มต้นเกิดจากการที่แบคทีเรียเข้าสู่ข้อต่อโดยตรงระหว่างการผ่าตัด ซึ่งมักเกิดจากเชื้อ Staphylococcus epidermidis การติดเชื้อระยะเริ่มต้นเกิดจากการติดต่อทางเลือด ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus ข้อต่อที่ได้รับการผ่าตัดมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อมากขึ้น ตัวอย่างเช่น มีอัตราการติดเชื้อ 10% ในกรณีการผ่าตัดแก้ไขหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม และอัตราการติดเชื้อยังสูงขึ้นในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมเนื่องจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

การติดเชื้อส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่เดือนหลังการผ่าตัด โดยอาการเริ่มแรกอาจปรากฏขึ้นในสองสัปดาห์แรกหลังการผ่าตัด แต่ก็อาจเกิดขึ้นช้าไปไม่กี่ปีก่อนที่จะเกิดอาการหลักในระยะเริ่มแรก เช่น ข้อบวมเฉียบพลัน ปวด และมีไข้ ซึ่งอาการไข้จะต้องแยกแยะออกจากภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ปอดบวมหลังการผ่าตัด การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น

ในกรณีที่ติดเชื้อในระยะเริ่มแรก อุณหภูมิร่างกายไม่เพียงแต่จะไม่ฟื้นตัว แต่ยังสูงขึ้นสามวันหลังการผ่าตัด อาการปวดข้อไม่เพียงแต่จะค่อยๆ ลดลง แต่ยังรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ และมีอาการปวดตุบๆ ขณะพัก มีของเหลวหรือสารคัดหลั่งผิดปกติจากแผลผ่าตัด ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยอย่างละเอียด และไม่ควรวินิจฉัยไข้โดยง่ายว่าเกิดจากการติดเชื้อในส่วนอื่นๆ ของร่างกายหลังการผ่าตัด เช่น ปอดหรือทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้ สิ่งสำคัญคือต้องไม่มองข้ามของเหลวหรือสารคัดหลั่งจากแผลผ่าตัดว่าเป็นของเหลวที่พบได้ทั่วไป เช่น ภาวะไขมันเหลว นอกจากนี้ สิ่งสำคัญคือต้องระบุว่าการติดเชื้ออยู่ในเนื้อเยื่อผิวเผินหรือลึกลงไปรอบๆ แผลเทียม

ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อระยะลุกลาม ซึ่งส่วนใหญ่ได้ออกจากโรงพยาบาลแล้ว อาการบวมที่ข้อ ปวด และมีไข้อาจไม่รุนแรง ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งอาจไม่มีไข้ เชื้อ Staphylococcus epidermidis สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อแบบไม่เจ็บปวด โดยมีจำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยเพียง 10% ภาวะเลือดตกตะกอนสูงพบได้บ่อยกว่า แต่ก็ไม่ได้ระบุเจาะจง อาการปวดบางครั้งถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นอาการคลายตัวของข้อเทียม โดยอาการปวดหลังเป็นอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวที่ควรบรรเทาด้วยการพักผ่อน และอาการปวดจากการอักเสบที่ไม่บรรเทาด้วยการพักผ่อน อย่างไรก็ตาม มีข้อเสนอแนะว่าสาเหตุหลักของอาการคลายตัวของข้อเทียมคือการติดเชื้อเรื้อรังที่ล่าช้า

III. การวินิจฉัย

1. การตรวจเลือด:

การตรวจส่วนใหญ่ประกอบด้วยการนับเม็ดเลือดขาวและการจำแนกประเภท อินเตอร์ลิวคิน 6 (IL-6) โปรตีนซีรีแอคทีฟ (CRP) และอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) ข้อดีของการตรวจเลือดคือทำได้ง่าย สะดวก และทราบผลได้อย่างรวดเร็ว ESR และ CRP มีความจำเพาะต่ำ IL-6 มีประโยชน์อย่างยิ่งในการตรวจหาการติดเชื้อรอบอวัยวะเทียมในระยะแรกหลังการผ่าตัด

2.การตรวจภาพ:

ฟิล์มเอกซเรย์: ไม่ไวและไม่จำเพาะต่อการวินิจฉัยการติดเชื้อ

ฟิล์มเอกซเรย์การติดเชื้อข้อเข่าเทียม

การตรวจข้อ: ประสิทธิภาพหลักที่เป็นตัวแทนในการวินิจฉัยการติดเชื้อคือการไหลออกของน้ำไขข้อและฝี

CT: การสร้างภาพของเหลวในข้อ ไซนัสแทรกต์ ฝีในเนื้อเยื่ออ่อน การสึกกร่อนของกระดูก และการสลายของกระดูกรอบข้อเทียม

MRI: มีความไวสูงในการตรวจพบของเหลวในข้อและฝีหนองในระยะเริ่มต้น ไม่ค่อยได้ใช้ในการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม

อัลตราซาวนด์: การสะสมของเหลว

3.เวชศาสตร์นิวเคลียร์

การสแกนกระดูกด้วยเทคนีเชียม-99 มีความไว 33% และความจำเพาะ 86% สำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียมหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม และการสแกนเม็ดเลือดขาวที่ติดฉลากอินเดียม-111 มีประโยชน์มากกว่าสำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม โดยมีความไว 77% และความจำเพาะ 86% เมื่อใช้การสแกนทั้งสองแบบร่วมกันเพื่อตรวจหาการติดเชื้อรอบข้อเทียมหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม จะทำให้ได้ความไว ความจำเพาะ และความแม่นยำสูงขึ้น การทดสอบนี้ยังคงเป็นมาตรฐานสูงสุดในเวชศาสตร์นิวเคลียร์สำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์ปล่อยฟลูออโรดีออกซีกลูโคส-โพซิตรอน (FDG-PET) ตรวจหาเซลล์อักเสบที่มีการดูดซึมกลูโคสเพิ่มขึ้นในบริเวณที่ติดเชื้อ

4. เทคนิคทางชีววิทยาโมเลกุล

PCR: ความไวสูง ผลบวกปลอม

เทคโนโลยียีนชิป: ระยะการวิจัย

5. การเจาะข้อ:

การตรวจเซลล์ของน้ำข้อ การเพาะเชื้อแบคทีเรีย และการทดสอบความไวของยา

วิธีนี้ง่าย รวดเร็ว และแม่นยำ

ในการติดเชื้อที่สะโพก จำนวนเม็ดเลือดขาวของเหลวในข้อมากกว่า 3,000/มล. ร่วมกับ ESR และ CRP ที่เพิ่มขึ้น ถือเป็นเกณฑ์ที่ดีที่สุดในการตรวจพบการติดเชื้อรอบข้อเทียม

6. การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาแบบแช่แข็งอย่างรวดเร็วระหว่างการผ่าตัด

การตัดเนื้อเยื่อรอบข้อเทียมแบบแช่แข็งอย่างรวดเร็วระหว่างการผ่าตัดเป็นวิธีการตรวจทางพยาธิวิทยาที่ใช้กันมากที่สุด เกณฑ์การวินิจฉัยของเฟลด์แมน คือ จำนวนนิวโทรฟิลมากกว่าหรือเท่ากับ 5 ตัวต่อกำลังขยายสูง (400 เท่า) ในกล้องจุลทรรศน์อย่างน้อย 5 ขอบเขต มักถูกนำมาใช้กับการตัดเนื้อเยื่อที่แช่แข็ง ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าวิธีนี้มีความไวและความจำเพาะสูงกว่า 80% และ 90% ตามลำดับ ปัจจุบันวิธีนี้ถือเป็นมาตรฐานสูงสุดสำหรับการวินิจฉัยระหว่างการผ่าตัด

7. การเพาะเชื้อแบคทีเรียในเนื้อเยื่อที่เป็นโรค

การเพาะเลี้ยงแบคทีเรียของเนื้อเยื่อรอบข้อเทียมมีความจำเพาะสูงในการวินิจฉัยการติดเชื้อ และถือเป็นมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม นอกจากนี้ยังสามารถใช้สำหรับการทดสอบความไวของยาได้อีกด้วย

IV. การวินิจฉัยแยกโรคs

การติดเชื้อข้อเทียมแบบไม่เจ็บปวดที่เกิดจากเชื้อ Staphylococcus epidermidis นั้นแยกแยะได้ยากกว่าจากอาการข้อเทียมคลายตัว ต้องได้รับการยืนยันด้วยเอกซเรย์และการตรวจอื่นๆ

V. การรักษา

1. การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมด้วยยาปฏิชีวนะแบบง่าย

Tsakaysma และ se,gawa จำแนกการติดเชื้อหลังการผ่าตัดข้อเทียมออกเป็น 4 ประเภท ได้แก่ ประเภทที่ 1 แบบไม่มีอาการ ผู้ป่วยจะเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อหลังการผ่าตัดแก้ไขเฉพาะที่พบว่ามีการเจริญของแบคทีเรีย และอย่างน้อย 2 ตัวอย่างได้รับการเพาะเลี้ยงด้วยแบคทีเรียชนิดเดียวกัน ประเภทที่ 2 คือการติดเชื้อระยะเริ่มต้น ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 1 เดือนหลังการผ่าตัด ประเภทที่ 2 คือการติดเชื้อเรื้อรังแบบล่าช้า และประเภทที่ 4 คือการติดเชื้อเฉียบพลันทางเลือด หลักการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะคือความไว ปริมาณ และระยะเวลาที่เหมาะสม การเจาะช่องข้อก่อนผ่าตัดและการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อระหว่างผ่าตัดมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่ถูกต้อง หากผลการเพาะเลี้ยงแบคทีเรียเป็นบวกสำหรับการติดเชื้อประเภทที่ 1 การให้ยาปฏิชีวนะที่ไวต่อยาเพียงเล็กน้อยเป็นเวลา 6 สัปดาห์จะให้ผลลัพธ์ที่ดี

2. การผ่าตัดยึดข้อเทียม การล้างและระบายน้ำ การผ่าตัดล้างท่อ

หลักการของการรักษาข้อเทียมโดยคงสภาพบาดแผลไว้คือ ข้อเทียมต้องอยู่ในสภาพคงที่และติดเชื้อเฉียบพลัน เชื้อที่ติดเชื้อจะชัดเจน ความรุนแรงของเชื้อแบคทีเรียต่ำ และมียาปฏิชีวนะที่ไวต่อยา และสามารถเปลี่ยนแผ่นรองหรือสเปเซอร์ได้ในระหว่างการทำความสะอาดแผล มีรายงานในเอกสารทางวิชาการว่าอัตราการรักษาหายของการติดเชื้อมีเพียง 6% เมื่อใช้ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียว และ 27% เมื่อใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกับการทำความสะอาดแผลและเก็บรักษาข้อเทียมไว้

เหมาะสำหรับการติดเชื้อระยะเริ่มต้นหรือการติดเชื้อทางเลือดเฉียบพลันที่มีการยึดติดอุปกรณ์เทียมได้ดี นอกจากนี้ ยังเป็นที่แน่ชัดว่าการติดเชื้อนี้เป็นการติดเชื้อแบคทีเรียที่มีความรุนแรงต่ำและไวต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ วิธีการนี้ประกอบด้วยการขูดเอาเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกอย่างทั่วถึง การล้างและระบายของเหลวด้วยยาต้านจุลชีพ (ระยะเวลา 6 สัปดาห์) และการให้ยาต้านจุลชีพทางหลอดเลือดดำหลังการผ่าตัด (ระยะเวลา 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือน) ข้อเสีย: อัตราความล้มเหลวสูง (สูงถึง 45%) และระยะเวลาการรักษานาน

3. การผ่าตัดแก้ไขแบบขั้นตอนเดียว

วิธีนี้มีประโยชน์คือ ลดการบาดเจ็บ ระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นลง ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ต่ำ แผลเป็นและข้อต่อแข็งน้อยลง ซึ่งเอื้อต่อการฟื้นฟูการทำงานของข้อต่อหลังการผ่าตัด วิธีนี้เหมาะสำหรับการรักษาการติดเชื้อระยะเริ่มต้นและการติดเชื้อทางเลือดเฉียบพลันเป็นหลัก

การทดแทนแบบขั้นตอนเดียว หรือวิธีแบบขั้นตอนเดียว จำกัดเฉพาะการติดเชื้อที่มีพิษต่ำ การขูดเอาเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกให้หมดจด การใส่ซีเมนต์กระดูกปฏิชีวนะ และการใช้ยาปฏิชีวนะที่ไวต่อยาปฏิชีวนะ จากผลการผ่าตัดแช่แข็งเนื้อเยื่อระหว่างผ่าตัด หากมีเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 5 เซลล์/สนามขยายสูง แสดงว่าติดเชื้อที่มีพิษต่ำ หลังจากขูดเอาเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกให้หมดจดแล้ว จะทำการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมแบบขั้นตอนเดียว และไม่พบการติดเชื้อซ้ำหลังผ่าตัด

หลังจากทำการขูดล้างเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกอย่างทั่วถึงแล้ว ข้อต่อเทียมจะถูกแทนที่ด้วยชิ้นใหม่ทันทีโดยไม่ต้องผ่าตัดแบบเปิด ข้อดีคือมีบาดแผลเล็กน้อย ระยะเวลาการรักษาสั้น และค่าใช้จ่ายต่ำ แต่อัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัดกลับเป็นซ้ำสูงกว่า ซึ่งตามสถิติอยู่ที่ประมาณ 23%~73% การเปลี่ยนข้อเทียมแบบขั้นตอนเดียวเหมาะสำหรับผู้ป่วยสูงอายุเป็นหลัก โดยไม่รวมถึงกรณีใดๆ ต่อไปนี้: (1) มีประวัติการผ่าตัดข้อต่อเทียมหลายครั้ง; (2) เกิดโพรงไซนัส; (3) การติดเชื้อรุนแรง (เช่น ติดเชื้อในกระแสเลือด) ภาวะขาดเลือด และการเกิดแผลเป็นในเนื้อเยื่อโดยรอบ; (4) การขูดล้างเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกจากบาดแผลไม่สมบูรณ์โดยยังมีซีเมนต์เหลืออยู่บางส่วน; (5) เอกซเรย์บ่งชี้ภาวะกระดูกอักเสบ; (6) ความผิดปกติของกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก; (7) การติดเชื้อร่วมหรือแบคทีเรียที่ก่อโรคร้ายแรง (เช่น สเตรปโตค็อกคัส ดี แบคทีเรียแกรมลบ); (8) การสูญเสียมวลกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก; (9) การสูญเสียมวลกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก; และ (10) การปลูกถ่ายกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก เชื้อ Streptococcus D แบคทีเรียแกรมลบ โดยเฉพาะ Pseudomonas เป็นต้น หรือการติดเชื้อรา การติดเชื้อไมโคแบคทีเรีย (8) การเพาะเชื้อแบคทีเรียไม่ชัดเจน

4. การผ่าตัดแก้ไขระยะที่ 2

ได้รับความนิยมจากศัลยแพทย์ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาเนื่องจากมีข้อบ่งชี้ที่หลากหลาย (มวลกระดูกเพียงพอ เนื้อเยื่ออ่อนรอบข้อต่อมีจำนวนมาก) และอัตราการกำจัดการติดเชื้อที่สูง

สเปเซอร์, พาหะยาปฏิชีวนะ, ยาปฏิชีวนะ

ไม่ว่าจะใช้เทคนิค spacer ใดก็ตาม การยึดติดด้วยยาปฏิชีวนะเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อเพิ่มความเข้มข้นของยาปฏิชีวนะในข้อและเพิ่มอัตราการรักษาการติดเชื้อ ยาปฏิชีวนะที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ โทบรามัยซิน เจนตามัยซิน และแวนโคมัยซิน

ชุมชนออร์โธปิดิกส์นานาชาติได้ให้การยอมรับวิธีการรักษาการติดเชื้อลึกที่มีประสิทธิภาพสูงสุดหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม วิธีการนี้ประกอบด้วยการขูดเอาเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกอย่างละเอียด การถอดข้อเทียมและสิ่งแปลกปลอมออก การใส่อุปกรณ์ช่วยเว้นระยะข้อต่อ การใช้ยาต้านจุลชีพที่ไวต่อยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 6 สัปดาห์ และสุดท้าย หลังจากควบคุมการติดเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว จึงทำการใส่ข้อเทียมกลับเข้าไปใหม่

ข้อดี:

มีเวลาเพียงพอในการระบุชนิดของแบคทีเรียและสารต้านจุลชีพที่ไวต่อความรู้สึก ซึ่งสามารถใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพก่อนการผ่าตัดแก้ไข

การรวมกันของการติดเชื้อระบบอื่นๆ สามารถรักษาได้อย่างทันท่วงที

การกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและสิ่งแปลกปลอมออกทำได้ 2 วิธี คือ 1. การกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและสิ่งแปลกปลอมออกให้หมดจดยิ่งขึ้น 2. การกำจัดดังกล่าวจะช่วยลดอัตราการเกิดซ้ำของการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้อย่างมาก

ข้อเสีย:

การวางยาสลบซ้ำและการผ่าตัดจะเพิ่มความเสี่ยง

ระยะเวลาการรักษานานขึ้นและค่าใช้จ่ายทางการแพทย์สูงขึ้น

การฟื้นตัวทางการทำงานหลังการผ่าตัดจะช้าและไม่ดี

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม: เหมาะสำหรับการติดเชื้อเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือภาวะกระดูกพรุนขนาดใหญ่ อาการของผู้ป่วยเป็นข้อจำกัดในการผ่าตัดซ้ำและความล้มเหลวในการสร้างใหม่ อาการปวดหลังผ่าตัดที่หลงเหลืออยู่ ความจำเป็นในการใช้เครื่องพยุงข้อเป็นเวลานานเพื่อช่วยในการเคลื่อนไหว ข้อต่อไม่มั่นคง แขนขาสั้นลง ผลกระทบต่อการใช้งาน ขอบเขตการใช้งานมีจำกัด

การผ่าตัดข้อเทียม: การรักษาแบบดั้งเดิมสำหรับการติดเชื้อหลังผ่าตัด ให้ผลการรักษาที่ดีหลังผ่าตัดและบรรเทาอาการปวด ข้อเสีย ได้แก่ แขนขาสั้นลง การเดินผิดปกติ และสูญเสียการเคลื่อนไหวของข้อต่อ

การตัดแขนขา: เป็นทางเลือกสุดท้ายสำหรับการรักษาการติดเชื้อลึกหลังการผ่าตัด เหมาะสำหรับ: (1) ภาวะกระดูกพรุนอย่างรุนแรงที่ไม่สามารถรักษาได้ ความผิดปกติของเนื้อเยื่ออ่อน; (2) การติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง การติดเชื้อแบบผสม การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพไม่ได้ผล ส่งผลให้เกิดพิษต่อระบบร่างกาย เป็นอันตรายถึงชีวิต; (3) มีประวัติการผ่าตัดแก้ไขที่ล้มเหลวหลายครั้งในผู้ป่วยติดเชื้อเรื้อรัง

VI. การป้องกัน

1. ปัจจัยก่อนการผ่าตัด:

ประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดให้เหมาะสมที่สุด และควรรักษาการติดเชื้อที่มีอยู่ทั้งหมดให้หายขาดก่อนการผ่าตัด การติดเชื้อทางเลือดที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ การติดเชื้อจากผิวหนัง ทางเดินปัสสาวะ และทางเดินหายใจ ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า ผิวหนังบริเวณขาส่วนล่างควรอยู่ในสภาพที่ไม่ฉีกขาด การติดเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะที่ไม่มีอาการ ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยสูงอายุ ไม่จำเป็นต้องรักษาก่อนการผ่าตัด เมื่อมีอาการต้องได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยที่มีต่อมทอนซิลอักเสบ การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน และโรคกลากที่เท้า ควรกำจัดจุดติดเชื้อเฉพาะที่ การผ่าตัดทางทันตกรรมขนาดใหญ่อาจเป็นสาเหตุของการติดเชื้อในกระแสเลือด และแม้ว่าจะสามารถหลีกเลี่ยงได้ แต่หากจำเป็นต้องผ่าตัดทางทันตกรรม ขอแนะนำให้ทำหัตถการดังกล่าวก่อนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ ผู้ป่วยที่มีภาวะทั่วไปที่ไม่ดี เช่น โรคโลหิตจาง ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ โรคเบาหวานร่วม และการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเรื้อรัง ควรได้รับการรักษาอย่างเข้มข้นและตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับโรคหลัก เพื่อให้อาการโดยรวมดีขึ้น

2. การจัดการระหว่างการผ่าตัด:

(1) ควรใช้เทคนิคและเครื่องมือที่ปราศจากเชื้ออย่างสมบูรณ์ในแนวทางการรักษาตามปกติของการผ่าตัดข้อเทียมด้วย

(2) ควรลดการนอนโรงพยาบาลก่อนผ่าตัดให้น้อยที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงที่ผิวหนังของผู้ป่วยอาจเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียจากโรงพยาบาล และควรทำการรักษาตามปกติในวันผ่าตัด

(3) บริเวณก่อนผ่าตัดควรเตรียมผิวให้พร้อมอย่างเหมาะสม

(4) ชุดผ่าตัด หน้ากาก หมวก และห้องผ่าตัดแบบลามินาร์โฟลว์ มีประสิทธิภาพในการลดแบคทีเรียในอากาศในห้องผ่าตัด การสวมถุงมือสองชั้นสามารถลดความเสี่ยงจากการสัมผัสมือระหว่างศัลยแพทย์และผู้ป่วยได้ และสามารถแนะนำได้

(5) ได้รับการพิสูจน์ทางคลินิกแล้วว่าการใช้ข้อเทียมที่มีข้อจำกัดมากขึ้น โดยเฉพาะข้อเทียมแบบบานพับ มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากกว่าการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมแบบไม่จำกัดข้อ เนื่องจากมีเศษโลหะที่มีฤทธิ์กัดกร่อนซึ่งลดกิจกรรมการจับกิน ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ข้อเทียมในการเลือกข้อเทียม

(6) ปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดของผู้ปฏิบัติงานและลดระยะเวลาการผ่าตัด (น้อยกว่า 2.5 ชั่วโมง หากเป็นไปได้) การลดระยะเวลาการผ่าตัดลงจะช่วยลดเวลาในการสัมผัสกับอากาศ ซึ่งจะช่วยลดระยะเวลาการใช้สายรัด หลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ต้องใช้แรงมากในระหว่างการผ่าตัด สามารถล้างแผลซ้ำได้ (ปืนล้างแผลแบบพัลส์จะดีที่สุด) และสามารถแช่แผลที่สงสัยว่ามีการปนเปื้อนด้วยไอโอดีนได้

3. ปัจจัยหลังการผ่าตัด:

(1) การผ่าตัดทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่อาจคงอยู่เป็นเวลาหลายสัปดาห์หลังการผ่าตัด และทำให้ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับบาดแผล และยิ่งไปกว่านั้น ยังเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรคเบาหวานด้วย ดังนั้น การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหลังการผ่าตัดจึงมีความสำคัญเท่าเทียมกัน

(2) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกและปัญหาที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลที่ตามมา การศึกษาแบบ case-control พบว่าการใช้เฮปารินโมเลกุลต่ำหลังการผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกมีประโยชน์ในการลดโอกาสการติดเชื้อ

(3) การระบายน้ำแบบปิดเป็นช่องทางเข้าที่อาจเกิดการติดเชื้อได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการระบายน้ำกับอัตราการติดเชื้อที่บาดแผลโดยเฉพาะ ผลการศึกษาเบื้องต้นชี้ให้เห็นว่าสายสวนปัสสาวะที่ใส่ในข้อที่ใช้เป็นยาแก้ปวดหลังผ่าตัดอาจมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่บาดแผลเช่นกัน

4. การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ:

ปัจจุบัน การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางหลอดเลือดดำอย่างเป็นระบบก่อนและหลังการผ่าตัดเป็นประจำทางคลินิกช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อหลังการผ่าตัด เซฟาโลสปอรินมักถูกใช้เป็นยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้ทางคลินิก และมีความสัมพันธ์แบบเส้นโค้งรูปตัวยู (U-shaped curve) ระหว่างระยะเวลาการใช้ยาปฏิชีวนะและอัตราการติดเชื้อบริเวณผ่าตัด โดยมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อทั้งก่อนและหลังช่วงเวลาที่เหมาะสมในการใช้ยาปฏิชีวนะ การศึกษาขนาดใหญ่เมื่อเร็วๆ นี้พบว่าการใช้ยาปฏิชีวนะภายใน 30 ถึง 60 นาทีก่อนการผ่าตัดมีอัตราการติดเชื้อต่ำที่สุด ในทางตรงกันข้าม การศึกษาขนาดใหญ่อีกชิ้นหนึ่งเกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมพบว่าอัตราการติดเชื้อต่ำที่สุดเมื่อใช้ยาปฏิชีวนะภายใน 30 นาทีแรกหลังการผ่าตัด ดังนั้น โดยทั่วไปแล้วระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะจะอยู่ที่ 30 นาทีก่อนการผ่าตัด ซึ่งให้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดในระหว่างการเหนี่ยวนำการดมยาสลบ การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้ออีกชนิดหนึ่งหลังการผ่าตัด ในยุโรปและสหรัฐอเมริกา มักใช้ยาปฏิชีวนะจนถึงวันที่สามหลังการผ่าตัด แต่ในประเทศจีน มีรายงานว่ามักใช้ยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ถึง 2 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ความเห็นโดยทั่วไปคือควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์แรงและออกฤทธิ์กว้างในระยะยาว เว้นแต่จะมีสถานการณ์พิเศษ และหากจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน แนะนำให้ใช้ยาต้านเชื้อราร่วมกับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อรา แวนโคไมซินได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่ติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียสที่ดื้อต่อยาเมทิซิลลิน ควรใช้ยาปฏิชีวนะในขนาดที่สูงขึ้นสำหรับการผ่าตัดที่ยาวนาน รวมถึงการผ่าตัดทั้งสองข้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออายุครึ่งชีวิตของยาปฏิชีวนะสั้น

5. การใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกับซีเมนต์กระดูก:

ซีเมนต์ผสมยาปฏิชีวนะถูกนำมาใช้เป็นครั้งแรกในการผ่าตัดข้อเทียมในประเทศนอร์เวย์ ซึ่งในระยะแรก การศึกษาของ Norwegian Arthroplasty Registry แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำร่วมกับซีเมนต์ (อุปกรณ์เทียมผสมยาปฏิชีวนะ) ช่วยลดอัตราการติดเชื้อในชั้นลึกได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้เพียงวิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว การค้นพบนี้ได้รับการยืนยันจากการศึกษาขนาดใหญ่หลายชุดในช่วง 16 ปีต่อมา การศึกษาของฟินแลนด์และสมาคมออร์โธปิดิกส์ออสเตรเลียในปี 2009 ได้ข้อสรุปที่คล้ายคลึงกันเกี่ยวกับบทบาทของซีเมนต์ผสมยาปฏิชีวนะในการผ่าตัดข้อเทียมครั้งแรกและการผ่าตัดแก้ไขข้อเข่า นอกจากนี้ยังแสดงให้เห็นว่าคุณสมบัติทางชีวกลศาสตร์ของซีเมนต์กระดูกไม่ได้รับผลกระทบเมื่อเติมผงยาปฏิชีวนะในปริมาณไม่เกิน 2 กรัม ต่อซีเมนต์กระดูก 40 กรัม อย่างไรก็ตาม ยาปฏิชีวนะบางชนิดไม่สามารถเติมลงในซีเมนต์กระดูกได้ ยาปฏิชีวนะที่สามารถเติมลงในซีเมนต์กระดูกได้ควรมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้: ความปลอดภัย ความคงตัวทางความร้อน ภาวะไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้ ความสามารถในการละลายน้ำที่ดี สเปกตรัมต้านจุลชีพที่กว้าง และส่วนผสมที่เป็นผง ปัจจุบันแวนโคไมซินและเจนตามัยซินเป็นที่นิยมใช้กันมากขึ้นในทางคลินิก เดิมทีเชื่อว่าการฉีดยาปฏิชีวนะลงในซีเมนต์จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการแพ้ การเกิดเชื้อดื้อยา และการคลายตัวของข้อเทียมแบบปลอดเชื้อ แต่จนถึงขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนข้อกังวลเหล่านี้

VII. บทสรุป

การวินิจฉัยที่รวดเร็วและแม่นยำผ่านการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการทดสอบเสริม ถือเป็นปัจจัยสำคัญสำหรับการรักษาการติดเชื้อที่ข้อต่อให้ประสบความสำเร็จ การกำจัดการติดเชื้อและฟื้นฟูข้อต่อเทียมที่ทำงานได้ตามปกติและไม่เจ็บปวดถือเป็นหลักการพื้นฐานในการรักษาการติดเชื้อที่ข้อต่อ แม้ว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อที่ข้อต่อจะง่ายและประหยัด แต่การกำจัดการติดเชื้อที่ข้อต่อส่วนใหญ่มักต้องใช้การผ่าตัดหลายวิธีร่วมกัน กุญแจสำคัญในการเลือกวิธีการรักษาด้วยการผ่าตัดคือการพิจารณาปัญหาการถอดข้อเทียม ซึ่งเป็นหัวใจสำคัญของการจัดการกับการติดเชื้อที่ข้อต่อ ปัจจุบัน การใช้ยาปฏิชีวนะ การขูดเอาเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออก และการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมร่วมกันได้กลายเป็นการรักษาที่ครอบคลุมสำหรับการติดเชื้อที่ข้อต่อที่ซับซ้อนส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องมีการปรับปรุงและพัฒนาให้สมบูรณ์แบบยิ่งขึ้น