กลยุทธ์การรักษาการติดเชื้อหลังผ่าตัดในการเปลี่ยนข้อเทียม

การติดเชื้อเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม ซึ่งไม่เพียงแต่สร้างความเจ็บปวดทางการผ่าตัดหลายด้านให้กับผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังสิ้นเปลืองทรัพยากรทางการแพทย์จำนวนมากอีกด้วย ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา อัตราการติดเชื้อหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมลดลงอย่างมาก แต่ปัจจุบันอัตราการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมนั้นสูงกว่าอัตราการลดลงของอัตราการติดเชื้อมาก ดังนั้นปัญหาการติดเชื้อหลังการผ่าตัดจึงไม่ควรถูกมองข้าม

1. สาเหตุของการเจ็บป่วย

การติดเชื้อหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมควรพิจารณาว่าเป็นภาวะติดเชื้อในโรงพยาบาลที่มีเชื้อก่อโรคดื้อยา โดยเชื้อที่พบได้บ่อยที่สุดคือ สแตฟิโลค็อกคัส คิดเป็น 70% ถึง 80% นอกจากนี้ แบคทีเรียแกรมลบ แบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจน และสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มที่ไม่ใช่กลุ่ม A ก็พบได้บ่อยเช่นกัน

II. กลไกการเกิดโรค

การติดเชื้อแบ่งออกเป็นสองประเภท คือ การติดเชื้อระยะแรก และการติดเชื้อระยะหลัง หรือที่เรียกว่าการติดเชื้อที่เกิดขึ้นภายหลัง การติดเชื้อระยะแรกเกิดจากการที่แบคทีเรียเข้าสู่ข้อต่อโดยตรงระหว่างการผ่าตัด ซึ่งมักพบได้บ่อยคือเชื้อ Staphylococcus epidermidis ส่วนการติดเชื้อระยะหลังเกิดจากการแพร่กระจายทางเลือด ซึ่งส่วนใหญ่มักพบคือเชื้อ Staphylococcus aureus ข้อต่อที่ได้รับการผ่าตัดมีโอกาสติดเชื้อได้ง่ายกว่า ตัวอย่างเช่น อัตราการติดเชื้อในกรณีการผ่าตัดแก้ไขหลังการเปลี่ยนข้อต่อเทียมอยู่ที่ 10% และอัตราการติดเชื้อจะสูงขึ้นในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อต่อเนื่องจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

การติดเชื้อส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายในไม่กี่เดือนหลังการผ่าตัด โดยอาจเกิดขึ้นเร็วที่สุดในสองสัปดาห์แรกหลังการผ่าตัด แต่ก็อาจเกิดขึ้นช้าไปถึงหลายปีก่อนที่จะมีอาการหลักคือ ข้อบวม ปวด และมีไข้ ซึ่งต้องแยกแยะอาการไข้จากภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ปอดอักเสบหลังผ่าตัด การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น

ในกรณีที่ติดเชื้อในระยะแรก อุณหภูมิร่างกายจะไม่เพียงแต่ไม่ลดลง แต่จะสูงขึ้นภายในสามวันหลังการผ่าตัด อาการปวดข้อจะไม่เพียงแต่ไม่ค่อยๆ ลดลง แต่จะค่อยๆ รุนแรงขึ้น และมีอาการปวดตุบๆ ขณะพัก มีของเหลวหรือสารคัดหลั่งผิดปกติไหลออกมาจากแผลผ่าตัด ควรตรวจสอบอย่างละเอียด และไม่ควรเข้าใจผิดว่าไข้เกิดจากการติดเชื้อหลังผ่าตัดในส่วนอื่นๆ ของร่างกาย เช่น ปอดหรือทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้ยังสำคัญที่จะไม่มองข้ามของเหลวที่ไหลออกมาจากแผลผ่าตัดว่าเป็นเพียงของเหลวที่ไหลออกมาจากไขมันตามปกติ ควรตรวจสอบด้วยว่าการติดเชื้อนั้นอยู่บริเวณเนื้อเยื่อชั้นตื้นหรือลึกเข้าไปรอบๆ ข้อเทียม

ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อขั้นรุนแรง ซึ่งส่วนใหญ่ได้ออกจากโรงพยาบาลไปแล้ว อาการบวม ปวด และไข้ที่ข้อต่ออาจไม่รุนแรง ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยอาจไม่มีไข้ เชื้อ Staphylococcus epidermidis สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อที่ไม่เจ็บปวดโดยมีจำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นได้เพียง 10% ของผู้ป่วยเท่านั้น การเพิ่มขึ้นของอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงพบได้บ่อยกว่า แต่ก็ไม่ใช่ลักษณะเฉพาะ บางครั้งอาการปวดอาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นข้อเทียมหลวม ซึ่งอย่างหลังคืออาการปวดที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวและควรบรรเทาลงได้ด้วยการพักผ่อน ส่วนอาการปวดจากการอักเสบจะไม่บรรเทาลงด้วยการพักผ่อน อย่างไรก็ตาม มีข้อเสนอแนะว่าสาเหตุหลักของข้อเทียมหลวมคือการติดเชื้อเรื้อรังที่เกิดขึ้นล่าช้า

III. การวินิจฉัยโรค

1. การตรวจทางโลหิตวิทยา:

การตรวจทางโลหิตวิทยาส่วนใหญ่ประกอบด้วยการนับจำนวนเม็ดเลือดขาวและการจำแนกประเภท อินเตอร์ลิวคิน 6 (IL-6) โปรตีนซีรีแอคทีฟ (CRP) และอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) ข้อดีของการตรวจทางโลหิตวิทยาคือทำได้ง่ายและรวดเร็ว และได้ผลลัพธ์อย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตาม ESR และ CRP มีความจำเพาะต่ำ ส่วน IL-6 มีคุณค่าอย่างมากในการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียมในช่วงต้นหลังการผ่าตัด

2. การตรวจวินิจฉัยด้วยภาพ:

ฟิล์มเอกซเรย์: ไม่มีความไวและความจำเพาะเพียงพอสำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อ

ภาพถ่ายรังสีเอกซ์แสดงการติดเชื้อหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า

การตรวจข้อด้วยการฉีดสารทึบแสง: การตรวจที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยการติดเชื้อคือการสังเกตการไหลของน้ำไขข้อและหนอง

CT scan: การตรวจวินิจฉัยด้วยภาพ เช่น น้ำในข้อ, ทางเดินหนอง, ฝีในเนื้อเยื่ออ่อน, การสึกกร่อนของกระดูก, การสลายตัวของกระดูกรอบข้อเทียม

MRI: มีความไวสูงในการตรวจหาของเหลวในข้อและฝีในระยะเริ่มต้น แต่ไม่ค่อยได้ใช้ในการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม

อัลตราซาวนด์: พบการสะสมของของเหลว

3.เวชศาสตร์นิวเคลียร์

การสแกนกระดูกด้วยเทคนีเซียม-99 มีความไว 33% และความจำเพาะ 86% สำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียมหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ ในขณะที่การสแกนเม็ดเลือดขาวที่ติดฉลากด้วยอินเดียม-111 มีคุณค่ามากกว่าสำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม โดยมีความไว 77% และความจำเพาะ 86% เมื่อใช้การสแกนทั้งสองแบบร่วมกันในการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียมหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ จะได้ความไว ความจำเพาะ และความแม่นยำที่สูงขึ้น การทดสอบนี้ยังคงเป็นมาตรฐานทองคำในเวชศาสตร์นิวเคลียร์สำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบโพซิตรอนด้วยฟลูออโรดีออกซีกลูโคส (FDG-PET) ตรวจจับเซลล์อักเสบที่มีการดูดซึมกลูโคสเพิ่มขึ้นในบริเวณที่ติดเชื้อ

4. เทคนิคทางชีววิทยาระดับโมเลกุล

PCR: ความไวสูง ผลบวกปลอมน้อย

เทคโนโลยีชิปยีน: อยู่ในขั้นตอนการวิจัย

5. การเจาะข้อเพื่อระบายของเหลว:

การตรวจทางเซลล์วิทยาของน้ำไขข้อ การเพาะเชื้อแบคทีเรีย และการทดสอบความไวต่อยา

วิธีนี้ง่าย รวดเร็ว และแม่นยำ

ในกรณีของการติดเชื้อที่ข้อสะโพก จำนวนเม็ดเลือดขาวในน้ำไขข้อมากกว่า 3,000/มล. ร่วมกับค่า ESR และ CRP ที่สูงขึ้น เป็นเกณฑ์ที่ดีที่สุดในการบ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อรอบข้อเทียมหรือไม่

6. การตรวจชิ้นเนื้อแช่แข็งแบบรวดเร็วระหว่างการผ่าตัด

การตัดชิ้นเนื้อแช่แข็งอย่างรวดเร็วระหว่างการผ่าตัดบริเวณรอบข้อเทียม เป็นวิธีการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาที่ใช้กันมากที่สุดระหว่างการผ่าตัด เกณฑ์การวินิจฉัยของเฟลด์แมน คือ ต้องมีนิวโทรฟิลมากกว่าหรือเท่ากับ 5 ตัวต่อกำลังขยายสูง (400 เท่า) ในอย่างน้อย 5 บริเวณที่มองเห็นได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ มักนำมาใช้กับชิ้นเนื้อแช่แข็ง มีการแสดงให้เห็นแล้วว่าความไวและความจำเพาะของวิธีนี้จะเกิน 80% และ 90% ตามลำดับ ปัจจุบันวิธีนี้ถือเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยระหว่างการผ่าตัด

7. การเพาะเชื้อแบคทีเรียจากเนื้อเยื่อที่ผิดปกติ

การเพาะเชื้อแบคทีเรียจากเนื้อเยื่อรอบข้อเทียมมีความจำเพาะสูงในการวินิจฉัยการติดเชื้อ และถือเป็นมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยการติดเชื้อรอบข้อเทียม อีกทั้งยังสามารถใช้ในการทดสอบความไวต่อยาได้อีกด้วย

IV. การวินิจฉัยแยกโรคs

การติดเชื้อที่ข้อเทียมโดยไม่เจ็บปวดซึ่งเกิดจากเชื้อ Staphylococcus epidermidis นั้นยากที่จะแยกแยะออกจากอาการข้อเทียมหลวม จำเป็นต้องยืนยันด้วยการถ่ายภาพรังสีและวิธีการตรวจอื่นๆ

วี. การรักษา

1. การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมด้วยยาปฏิชีวนะอย่างง่าย

Tsakaysma และ Se,gawa ได้จำแนกการติดเชื้อหลังการผ่าตัดข้อเทียมออกเป็นสี่ประเภท ได้แก่ ประเภทที่ 1 คือแบบไม่แสดงอาการ โดยผู้ป่วยจะตรวจพบเชื้อแบคทีเรียจากการเพาะเชื้อเนื้อเยื่อในการผ่าตัดแก้ไข และพบเชื้อแบคทีเรียชนิดเดียวกันอย่างน้อยสองตัวอย่าง ประเภทที่ 2 คือการติดเชื้อระยะแรก ซึ่งเกิดขึ้นภายในหนึ่งเดือนหลังการผ่าตัด ประเภทที่ 3 คือการติดเชื้อเรื้อรังแบบล่าช้า และประเภทที่ 4 คือการติดเชื้อเฉียบพลันที่แพร่กระจายทางกระแสเลือด หลักการของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะคือ การเลือกยาที่ไวต่อเชื้อ ปริมาณที่เหมาะสม และระยะเวลาที่เพียงพอ การเจาะข้อก่อนการผ่าตัดและการเพาะเชื้อเนื้อเยื่อระหว่างการผ่าตัดมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเลือกยาปฏิชีวนะที่ถูกต้อง หากผลการเพาะเชื้อแบคทีเรียเป็นบวกสำหรับการติดเชื้อประเภทที่ 1 การให้ยาปฏิชีวนะที่ไวต่อเชื้อเป็นเวลา 6 สัปดาห์ก็สามารถให้ผลลัพธ์ที่ดีได้

2. การคงสภาพของข้อเทียม การกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและการระบายหนอง การผ่าตัดล้างแผลด้วยท่อ

หลักการของการรักษาโดยคงไว้ซึ่งข้อเทียมในกรณีบาดเจ็บคือ ข้อเทียมมีความมั่นคงและมีการติดเชื้อเฉียบพลัน สามารถระบุเชื้อก่อโรคได้อย่างชัดเจน ความรุนแรงของเชื้อแบคทีเรียต่ำ และมียาปฏิชีวนะที่เหมาะสมพร้อมใช้งาน อีกทั้งยังสามารถเปลี่ยนแผ่นรองหรือตัวคั่นได้ในระหว่างการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออก มีรายงานอัตราการหายขาดเพียง 6% ด้วยยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียว และ 27% ด้วยยาปฏิชีวนะร่วมกับการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออกและการรักษาข้อเทียมไว้

วิธีนี้เหมาะสำหรับการติดเชื้อในระยะเริ่มต้นหรือการติดเชื้อเฉียบพลันที่แพร่กระจายทางกระแสเลือด โดยมีการยึดตรึงข้อเทียมที่ดี และเป็นการติดเชื้อแบคทีเรียที่มีความรุนแรงต่ำซึ่งตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ วิธีการรักษาประกอบด้วยการกำจัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้ออย่างละเอียด การล้างและระบายหนองด้วยยาต้านจุลชีพ (ระยะเวลา 6 สัปดาห์) และการให้ยาต้านจุลชีพทางหลอดเลือดดำหลังผ่าตัด (ระยะเวลา 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือน) ข้อเสีย: อัตราความล้มเหลวสูง (สูงถึง 45%) ระยะเวลาการรักษานาน

3. การผ่าตัดแก้ไขแบบขั้นตอนเดียว

วิธีนี้มีข้อดีคือ บาดเจ็บน้อยลง ระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นลง ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ต่ำลง แผลเป็นน้อยลง และข้อแข็งน้อยลง ซึ่งเอื้อต่อการฟื้นตัวของข้อต่อหลังการผ่าตัด วิธีนี้เหมาะสำหรับการรักษาการติดเชื้อในระยะเริ่มต้นและการติดเชื้อเฉียบพลันที่แพร่กระจายทางกระแสเลือดเป็นหลัก

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อแบบขั้นตอนเดียว หรือวิธีผ่าตัดแบบครั้งเดียว มีข้อจำกัดเฉพาะการติดเชื้อที่มีความเป็นพิษต่ำ การกำจัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้ออย่างละเอียด การใช้ซีเมนต์กระดูกผสมยาปฏิชีวนะ และการมียาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์เหมาะสม หากผลการตรวจชิ้นเนื้อแช่แข็งระหว่างการผ่าตัดพบเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 5 เซลล์ต่อช่องมองภาพกำลังขยายสูง แสดงว่าเป็นการติดเชื้อที่มีความเป็นพิษต่ำ หลังจากกำจัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้ออย่างละเอียดแล้ว ได้ทำการผ่าตัดเปลี่ยนข้อแบบขั้นตอนเดียว และไม่มีการติดเชื้อซ้ำหลังการผ่าตัด

หลังจากการกำจัดเนื้อเยื่อที่เสียหายอย่างละเอียดแล้ว จะสามารถใส่ข้อเทียมกลับเข้าไปได้ทันทีโดยไม่ต้องผ่าตัดเปิดแผล วิธีนี้มีข้อดีคือ บาดเจ็บเล็กน้อย ระยะเวลารักษาสั้น และค่าใช้จ่ายต่ำ แต่มีอัตราการติดเชื้อซ้ำหลังผ่าตัดสูง ซึ่งอยู่ที่ประมาณ 23% ถึง 73% ตามสถิติ การเปลี่ยนข้อเทียมแบบขั้นตอนเดียวเหมาะสำหรับผู้สูงอายุเป็นหลัก โดยไม่รวมถึงกรณีต่อไปนี้: (1) ประวัติการผ่าตัดหลายครั้งที่ข้อเทียม; (2) การเกิดโพรงหนอง; (3) การติดเชื้อรุนแรง (เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) ภาวะขาดเลือด และแผลเป็นของเนื้อเยื่อรอบข้าง; (4) การกำจัดเนื้อเยื่อที่เสียหายไม่สมบูรณ์โดยมีซีเมนต์เหลืออยู่บางส่วน; (5) ภาพถ่ายรังสีบ่งชี้ว่ามีภาวะกระดูกอักเสบ; (6) ความบกพร่องของกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก; (7) การติดเชื้อแบบผสมหรือแบคทีเรียที่มีความรุนแรงสูง (เช่น Streptococcus D, แบคทีเรียแกรมลบ); (8) การสูญเสียกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก; (9) การสูญเสียกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก; และ (10) การปลูกถ่ายกระดูกที่ต้องปลูกถ่ายกระดูก สเตรปโตค็อกคัส ดี, แบคทีเรียแกรมลบ โดยเฉพาะซูโดโมแนส เป็นต้น) หรือการติดเชื้อรา การติดเชื้อไมโคแบคทีเรีย; (8) การเพาะเชื้อแบคทีเรียไม่ชัดเจน

4. การผ่าตัดแก้ไขระยะที่สอง

ตลอด 20 ปีที่ผ่านมา ศัลยแพทย์นิยมใช้วิธีนี้ เนื่องจากมีข้อบ่งชี้ในการใช้งานที่หลากหลาย (มวลกระดูกเพียงพอ เนื้อเยื่ออ่อนรอบข้ออุดมสมบูรณ์) และอัตราการกำจัดเชื้อโรคสูง

ตัวคั่น, ตัวนำยาปฏิชีวนะ, ยาปฏิชีวนะ

ไม่ว่าจะใช้เทคนิคการคั่นแบบใด การยึดตรึงด้วยซีเมนต์ร่วมกับการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อเพิ่มความเข้มข้นของยาปฏิชีวนะในข้อต่อและเพิ่มอัตราการรักษาการติดเชื้อ ยาปฏิชีวนะที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ โทบราไมซิน เจนตาไมซิน และแวนโคไมซิน

วงการศัลยกรรมกระดูกและข้อระหว่างประเทศได้ยอมรับวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่สุดสำหรับภาวะติดเชื้อลึกหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม ซึ่งประกอบด้วยการกำจัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้ออย่างละเอียด การเอาข้อเทียมและสิ่งแปลกปลอมออก การใส่ตัวคั่นข้อ การให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์ และสุดท้าย หลังจากควบคุมการติดเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว จึงทำการใส่ข้อเทียมกลับเข้าไปใหม่

ข้อดี:

มีเวลาเพียงพอในการระบุชนิดของแบคทีเรียและยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม ซึ่งสามารถนำมาใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพก่อนการผ่าตัดแก้ไข

การติดเชื้อในระบบอื่นๆ ร่วมด้วยสามารถรักษาได้อย่างทันท่วงที

มีโอกาสสองครั้งในการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและสิ่งแปลกปลอมออกอย่างละเอียดถี่ถ้วน ซึ่งจะช่วยลดอัตราการเกิดการติดเชื้อซ้ำหลังผ่าตัดได้อย่างมีนัยสำคัญ

ข้อเสีย:

การวางยาสลบซ้ำและการผ่าตัดเพิ่มความเสี่ยง

ระยะเวลาการรักษาที่ยาวนานขึ้นและค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่สูงขึ้น

การฟื้นตัวของร่างกายหลังการผ่าตัดไม่ดีและช้า

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ: เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือผู้ป่วยที่มีความบกพร่องของกระดูกขนาดใหญ่ สภาพของผู้ป่วยจำกัดการผ่าตัดซ้ำและความล้มเหลวในการสร้างข้อใหม่ อาการปวดหลังผ่าตัดเรื้อรัง ความจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยพยุงการเคลื่อนไหวในระยะยาว ความไม่มั่นคงของข้อต่อ การทำให้แขนขาสั้นลง และผลกระทบต่อการทำงานของร่างกาย ทำให้ขอบเขตการใช้งานมีจำกัด

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ: การรักษาแบบดั้งเดิมสำหรับภาวะติดเชื้อหลังผ่าตัด ซึ่งให้ผลลัพธ์ที่ดีในด้านความมั่นคงหลังผ่าตัดและการบรรเทาอาการปวด ข้อเสีย ได้แก่ การทำให้แขนขาสั้นลง ความผิดปกติในการเดิน และการสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหวของข้อต่อ

การตัดแขนขา: เป็นวิธีการรักษาขั้นสุดท้ายสำหรับการติดเชื้อลึกหลังผ่าตัด เหมาะสำหรับ: (1) การสูญเสียกระดูกอย่างรุนแรงที่ไม่สามารถแก้ไขได้ ความเสียหายของเนื้อเยื่ออ่อน (2) เชื้อแบคทีเรียที่มีความรุนแรงสูง การติดเชื้อแบบผสม การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไม่ได้ผล ส่งผลให้เกิดพิษต่อระบบต่างๆ ในร่างกาย เป็นอันตรายถึงชีวิต (3) ผู้ป่วยที่มีประวัติการผ่าตัดแก้ไขซ้ำหลายครั้งในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเรื้อรัง

VI. การป้องกัน

1. ปัจจัยก่อนการผ่าตัด:

ควรปรับสภาพร่างกายของผู้ป่วยให้เหมาะสมก่อนการผ่าตัด และควรทำการรักษาการติดเชื้อที่มีอยู่ทั้งหมดให้หายก่อนการผ่าตัด การติดเชื้อที่แพร่ทางกระแสเลือดที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ การติดเชื้อที่ผิวหนัง ทางเดินปัสสาวะ และทางเดินหายใจ ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า ผิวหนังบริเวณขาควรอยู่ในสภาพสมบูรณ์ การติดเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการ ซึ่งพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ ไม่จำเป็นต้องรักษาล่วงหน้าก่อนการผ่าตัด แต่เมื่อมีอาการเกิดขึ้นแล้วจะต้องได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยที่มีต่อมทอนซิลอักเสบ การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน และเชื้อราที่เท้า ควรทำการกำจัดแหล่งติดเชื้อเฉพาะที่ การผ่าตัดทางทันตกรรมขนาดใหญ่เป็นแหล่งที่มาของการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ และถึงแม้จะหลีกเลี่ยง แต่หากจำเป็นต้องทำการผ่าตัดทางทันตกรรม แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ ผู้ป่วยที่มีสภาพร่างกายไม่แข็งแรง เช่น โลหิตจาง ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ เบาหวานร่วมกับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเรื้อรัง ควรได้รับการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุอย่างเข้มข้นและรวดเร็วเพื่อปรับปรุงสภาพร่างกายโดยรวม

2. การจัดการระหว่างการผ่าตัด:

(1) ควรใช้เทคนิคและเครื่องมือปลอดเชื้ออย่างสมบูรณ์ในแนวทางการรักษาตามปกติของการผ่าตัดข้อเทียมด้วย

(2) ควรลดระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการผ่าตัดให้น้อยที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงที่ผิวหนังของผู้ป่วยอาจติดเชื้อแบคทีเรียที่ได้รับจากโรงพยาบาล และควรดำเนินการรักษาตามปกติในวันผ่าตัด

(3) ควรเตรียมบริเวณก่อนผ่าตัดให้พร้อมสำหรับการเตรียมผิวหนัง

(4) ชุดผ่าตัด หน้ากาก หมวก และห้องผ่าตัดแบบไหลเวียนอากาศลามินาร์มีประสิทธิภาพในการลดแบคทีเรียในอากาศในห้องผ่าตัด การสวมถุงมือสองชั้นสามารถลดความเสี่ยงจากการสัมผัสระหว่างศัลยแพทย์และผู้ป่วยได้ และสามารถแนะนำได้

(5) ได้รับการพิสูจน์ทางคลินิกแล้วว่าการใช้ข้อเทียมที่มีข้อจำกัดมากขึ้น โดยเฉพาะข้อเทียมแบบบานพับ มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงกว่าการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าแบบไม่จำกัด เนื่องจากเศษโลหะที่ทำให้เกิดการเสียดสีจะลดกิจกรรมของฟาโกไซโตซิส ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ข้อเทียมประเภทนี้ในการเลือกข้อเทียม

(6) ปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดของผู้ผ่าตัดและลดระยะเวลาการผ่าตัดให้สั้นลง (<2.5 ชั่วโมง ถ้าเป็นไปได้) การลดระยะเวลาการผ่าตัดจะช่วยลดเวลาการสัมผัสกับอากาศ ซึ่งจะช่วยลดเวลาการใช้สายรัดห้ามเลือดได้ หลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่รุนแรง ควรล้างแผลซ้ำๆ (ปืนฉีดน้ำแบบเป็นจังหวะจะดีที่สุด) และควรแช่แผลในไอโอดีนสำหรับแผลที่สงสัยว่ามีการปนเปื้อน

3. ปัจจัยหลังการผ่าตัด:

(1) การบาดเจ็บจากการผ่าตัดทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่อาจคงอยู่เป็นเวลาหลายสัปดาห์หลังการผ่าตัดและทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับแผลผ่าตัด นอกจากนี้ยังเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานด้วย ดังนั้นการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดหลังการผ่าตัดทางคลินิกจึงมีความสำคัญเช่นกัน

(2) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดคั่งและปัญหาที่เกี่ยวข้องกับแผลที่ตามมา การศึกษาแบบกรณีควบคุมพบว่าการใช้เฮปารินโมเลกุลต่ำหลังผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกมีประโยชน์ในการลดโอกาสการติดเชื้อ

(3) การระบายแบบปิดเป็นช่องทางที่อาจนำไปสู่การติดเชื้อได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างช่องทางดังกล่าวกับอัตราการติดเชื้อที่แผลโดยเฉพาะ ผลการศึกษาเบื้องต้นชี้ให้เห็นว่าสายสวนภายในข้อที่ใช้ในการให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดอาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลได้เช่นกัน

4. การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ:

ปัจจุบัน การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อทางหลอดเลือดดำก่อนและหลังการผ่าตัดเป็นประจำในทางคลินิก ช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้ ยาปฏิชีวนะกลุ่มเซฟาโลสปอรินเป็นยาปฏิชีวนะที่นิยมใช้มากที่สุด และมีความสัมพันธ์แบบรูปตัวยูระหว่างช่วงเวลาการใช้ยาปฏิชีวนะกับอัตราการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด โดยมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงขึ้นทั้งก่อนและหลังช่วงเวลาที่เหมาะสมในการใช้ยาปฏิชีวนะ การศึกษาขนาดใหญ่เมื่อเร็วๆ นี้พบว่า ยาปฏิชีวนะที่ใช้ภายใน 30 ถึง 60 นาทีก่อนการผ่าตัดมีอัตราการติดเชื้อต่ำที่สุด ในทางตรงกันข้าม การศึกษาขนาดใหญ่อีกชิ้นหนึ่งเกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกทั้งหมด พบว่าอัตราการติดเชื้อต่ำที่สุดเมื่อให้ยาปฏิชีวนะภายใน 30 นาทีแรกหลังการผ่าตัด ดังนั้น โดยทั่วไปแล้วจึงพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ 30 นาทีก่อนการผ่าตัด โดยให้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดในช่วงเริ่มต้นของการดมยาสลบ มีการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้ออีกครั้งหลังการผ่าตัด ในยุโรปและสหรัฐอเมริกา มักใช้ยาปฏิชีวนะจนถึงวันที่สามหลังผ่าตัด แต่ในประเทศจีน มีรายงานว่ามักใช้ต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ถึง 2 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ความเห็นโดยทั่วไปคือควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์แรงและครอบคลุมวงกว้างในระยะยาว เว้นแต่จะมีสถานการณ์พิเศษ และหากจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน ควรใช้ยาต้านเชื้อราควบคู่กับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อรา แวนโคไมซินได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่ติดเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อเมธิซิลลิน ควรใช้ยาปฏิชีวนะในขนาดที่สูงขึ้นสำหรับการผ่าตัดที่ใช้เวลานาน รวมถึงการผ่าตัดสองข้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อยาปฏิชีวนะมีครึ่งชีวิตสั้น

5. การใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกับซีเมนต์กระดูก:

ซีเมนต์ผสมยาปฏิชีวนะถูกนำมาใช้ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อครั้งแรกในประเทศนอร์เวย์ โดยการศึกษาจากทะเบียนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อของนอร์เวย์แสดงให้เห็นว่า การใช้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำร่วมกับซีเมนต์ (ข้อเทียมผสมยาปฏิชีวนะ) ช่วยลดอัตราการติดเชื้อลึกได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้วิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว ผลการค้นพบนี้ได้รับการยืนยันในการศึกษาขนาดใหญ่หลายครั้งในช่วง 16 ปีต่อมา การศึกษาของฟินแลนด์และสมาคมศัลยกรรมกระดูกและข้อของออสเตรเลียในปี 2009 ได้ข้อสรุปที่คล้ายคลึงกันเกี่ยวกับบทบาทของซีเมนต์ผสมยาปฏิชีวนะในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าครั้งแรกและการผ่าตัดแก้ไข นอกจากนี้ยังแสดงให้เห็นว่าคุณสมบัติทางชีวกลศาสตร์ของซีเมนต์กระดูกไม่ได้รับผลกระทบเมื่อเติมผงยาปฏิชีวนะในปริมาณไม่เกิน 2 กรัมต่อซีเมนต์กระดูก 40 กรัม อย่างไรก็ตาม ยาปฏิชีวนะบางชนิดไม่สามารถเติมลงในซีเมนต์กระดูกได้ ยาปฏิชีวนะที่สามารถเติมลงในซีเมนต์กระดูกได้ควรมีคุณสมบัติดังต่อไปนี้: ปลอดภัย มีเสถียรภาพทางความร้อน ไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้ ละลายน้ำได้ดี มีฤทธิ์ต้านจุลชีพในวงกว้าง และอยู่ในรูปผง ปัจจุบัน แวนโคไมซินและเจนตาไมซินเป็นยาที่ใช้กันทั่วไปในทางคลินิก ก่อนหน้านี้มีความคิดว่าการฉีดยาปฏิชีวนะเข้าไปในซีเมนต์จะเพิ่มความเสี่ยงต่อปฏิกิริยาแพ้ การเกิดเชื้อดื้อยา และการหลวมของข้อเทียมโดยไม่ติดเชื้อ แต่จนถึงขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานใดสนับสนุนข้อกังวลเหล่านี้

VII. บทสรุป

การวินิจฉัยโรคอย่างรวดเร็วและแม่นยำโดยอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจเพิ่มเติม เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการรักษาโรคข้ออักเสบให้ประสบความสำเร็จ การกำจัดเชื้อและการฟื้นฟูข้อต่อเทียมให้ใช้งานได้ดีและปราศจากความเจ็บปวด คือหลักการพื้นฐานในการรักษาโรคข้ออักเสบ แม้ว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจะง่ายและราคาไม่แพง แต่การกำจัดเชื้อส่วนใหญ่ต้องใช้การผ่าตัดร่วมด้วย กุญแจสำคัญในการเลือกวิธีการผ่าตัดคือการพิจารณาปัญหาการถอดข้อต่อเทียม ซึ่งเป็นหัวใจสำคัญของการรักษาโรคข้ออักเสบ ในปัจจุบัน การใช้ยาปฏิชีวนะ การกำจัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อ และการผ่าตัดเปลี่ยนข้อต่อเทียมร่วมกัน ได้กลายเป็นวิธีการรักษาที่ครอบคลุมสำหรับโรคข้ออักเสบที่ซับซ้อนส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องปรับปรุงและพัฒนาให้ดียิ่งขึ้นต่อไป