ปัจจุบัน การรักษากระดูกหักส่วนปลายของกระดูกเรเดียสมีหลากหลายวิธี เช่น การยึดด้วยเฝือก การกรีดและการลดขนาดกระดูกภายใน การยึดด้วยเหล็กดามภายนอก เป็นต้น ในบรรดาวิธีการเหล่านี้ การยึดด้วยแผ่นยึดฝ่ามือสามารถให้ผลลัพธ์ที่น่าพึงพอใจมากกว่า แต่มีรายงานบางฉบับระบุว่าอัตราภาวะแทรกซ้อนสูงถึง 16% อย่างไรก็ตาม หากเลือกใช้แผ่นยึดอย่างเหมาะสม อัตราภาวะแทรกซ้อนจะลดลงได้อย่างมีประสิทธิภาพ บทความนี้จะนำเสนอภาพรวมโดยย่อเกี่ยวกับประเภท ข้อบ่งชี้ และเทคนิคการผ่าตัดยึดด้วยแผ่นยึดฝ่ามือสำหรับกระดูกหักส่วนปลายของกระดูกเรเดียส
I. ประเภทของกระดูกหักบริเวณปลายกระดูกเรเดียส
มีระบบการจำแนกประเภทกระดูกหักหลายระบบ รวมถึงระบบการจำแนกประเภท Müller AO ตามหลักกายวิภาคศาสตร์ และระบบการจำแนกประเภท Femandez ตามกลไกการบาดเจ็บ ระบบการจำแนกประเภท Eponymic ผสานข้อดีของการจำแนกประเภทก่อนหน้านี้ ครอบคลุมกระดูกหัก 4 ประเภทพื้นฐาน และรวมถึงกระดูกหัก Maleon 4 ส่วน และกระดูกหัก Chaffer ซึ่งสามารถใช้เป็นแนวทางที่ดีสำหรับงานทางคลินิก
1. การจำแนกประเภท Müller AO - กระดูกหักภายในข้อบางส่วน
การจำแนกประเภท AO เหมาะสมกับการแตกหักของกระดูกเรเดียสส่วนปลาย และแบ่งออกเป็นสามประเภทหลัก ได้แก่ ประเภท A กระดูกหักนอกข้อ ประเภท B กระดูกหักภายในข้อบางส่วน และประเภท C กระดูกหักรวม แต่ละประเภทยังแบ่งย่อยออกเป็นกลุ่มย่อยต่างๆ ตามความรุนแรงและความซับซ้อนของกระดูกหัก
ประเภท A: กระดูกหักนอกข้อ
A1 กระดูกต้นขาส่วนอัลนาหัก กระดูกเรเดียสเป็นการบาดเจ็บ (A1.1 กระดูกก้านอัลนาหัก; A1.2 กระดูกไดอะฟิซิสอัลนาหักแบบธรรมดา; A1.3 กระดูกไดอะฟิซิสอัลนาหักแบบแตกละเอียด)
A2 กระดูกเรเดียสหักแบบธรรมดา มีส่วนที่แทรก (A2.1 กระดูกเรเดียสไม่เอียง; A2.2 กระดูกเรเดียสเอียงไปด้านหลัง กล่าวคือ กระดูกหักแบบ Pouteau-Colles; A2.3 กระดูกเรเดียสเอียงฝ่ามือ กล่าวคือ กระดูกหักแบบ Goyrand-Smith)
A3 กระดูกเรเดียสแตกหักแบบแตกละเอียด (A3.1 กระดูกเรเดียสหดสั้นลงตามแนวแกน; A3.2 เศษกระดูกเรเดียสเป็นรูปลิ่ม; A3.3 กระดูกเรเดียสแตกหักแบบแตกละเอียด)
ประเภท B: กระดูกหักบางส่วน
B1 กระดูกเรเดียสหัก ระนาบซากิตตัล (B1.1 ประเภทด้านข้างเรียบง่าย; B1.2 ประเภทด้านข้างแตกละเอียด; B1.3 ประเภทด้านใน)
B2 การแตกหักของขอบด้านหลังของกระดูกเรเดียส คือ การแตกหักแบบบาร์ตัน (B2.1 ชนิดธรรมดา; B2.2 การแตกหักแบบซากิตตัลด้านข้างแบบรวม; B2.3 การเคลื่อนของกระดูกข้อมือไปด้านหลังแบบรวม)
B3 การแตกหักของขอบกระดูกฝ่ามือของกระดูกเรเดียส กล่าวคือ กระดูกหักแบบแอนตี้บาร์ตัน หรือการแตกหักแบบกอยรันด์-สมิธประเภท II (B3.1 กระดูกต้นขาส่วนปลายหักแบบธรรมดา ชิ้นส่วนเล็ก B3.2 กระดูกหักแบบธรรมดา ชิ้นส่วนใหญ่ B3.3 กระดูกหักแบบแตกละเอียด)
ประเภท C: กระดูกหักแบบข้อทั้งหมด
C1 การแตกหักแบบรัศมีที่มีพื้นผิวทั้งข้อต่อและพื้นผิวเมทาไฟซิสแบบเรียบง่าย (C1.1 การแตกหักของข้อต่อด้านในด้านหลัง; C1.2 การแตกหักของพื้นผิวข้อต่อแบบซากิตตัล; C1.3 การแตกหักของพื้นผิวโคโรนัลของพื้นผิวข้อต่อ)
C2, กระดูกรัศมีหัก, ข้อต่อแบบเรียบง่าย, กระดูกเมทาฟิซิสแตกละเอียด (C2.1, กระดูกข้อต่อแตกตามแนวซากิตตัล; C2.2, กระดูกข้อต่อแตกตามแนวโคโรนัล; C2.3, กระดูกข้อต่อแตกขยายไปถึงก้านกระดูกรัศมี)
C3, กระดูกหักแบบรัศมี แตกละเอียด (C3.1, กระดูกทับเส้นประสาทแตกง่าย; C3.2, กระดูกทับเส้นประสาทแตกละเอียด; C3.3, กระดูกหักเฉพาะส่วนที่ลามไปถึงก้านกระดูกรัศมี)
2.การจำแนกประเภทของกระดูกหักบริเวณปลายกระดูกเรเดียส
ตามกลไกการบาดเจ็บสามารถแบ่งเฟมานเดซออกเป็น 5 ประเภท:
กระดูกหักประเภทที่ 1 คือการแตกหักของกระดูกเมตาไฟซิสนอกข้อ เช่น กระดูกหักแบบคอลเลส (มุมหลัง) หรือกระดูกหักแบบสมิธ (มุมฝ่ามือ) เปลือกของกระดูกชิ้นหนึ่งจะแตกเมื่อถูกดึง และเปลือกของกระดูกอีกข้างจะแตกละเอียดและฝังตัว
กระดูกหัก
กระดูกหักประเภทที่ 3 คือกระดูกหักภายในข้อ ซึ่งเกิดจากแรงเฉือน กระดูกหักเหล่านี้ ได้แก่ กระดูกหักแบบบาร์ตันที่ฝ่ามือ กระดูกหักแบบบาร์ตันที่หลัง และกระดูกหักแบบเรเดียลสเต็ม
แรงเฉือน
กระดูกหักประเภทที่ 3 คือการแตกหักภายในข้อและการแทรกของกระดูกเหนือกระดูกที่เกิดจากการบาดเจ็บจากการกดทับ ซึ่งรวมถึงกระดูกหักบริเวณข้อที่ซับซ้อนและกระดูกหักแบบพิลอนรัศมี
การแทรก
กระดูกหักชนิดที่ 4 คือการแตกหักของจุดยึดเอ็น ซึ่งเกิดขึ้นจากกระดูกหักและเคลื่อนของข้อต่อเรเดียลคาร์ปัส
กระดูกหักแบบหลุด I เคลื่อน
กระดูกหักประเภท V เกิดจากการบาดเจ็บจากความเร็วสูงซึ่งเกี่ยวข้องกับแรงภายนอกหลายครั้งและการบาดเจ็บอย่างรุนแรง (แบบผสม I, II, IIII, IV)
3.การพิมพ์ชื่อย่อ
II.การรักษากระดูกหักบริเวณปลายกระดูกเรเดียสด้วยแผ่นโลหะที่ฝ่ามือ
ข้อบ่งชี้
สำหรับการแตกหักนอกข้อต่ออันเนื่องมาจากความล้มเหลวของการลดแบบปิดในเงื่อนไขต่อไปนี้
มุมหลังมากกว่า 20°
การบีบอัดหลังมากกว่า 5 มม.
รัศมีส่วนปลายหดสั้นลงมากกว่า 3 มม.
การเคลื่อนตัวของบล็อกกระดูกหักส่วนปลายมากกว่า 2 มม.
สำหรับกระดูกหักภายในข้อที่มีการเคลื่อนที่มากกว่า 2 มม.
นักวิชาการส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ใช้แผ่นกระดูกฝ่ามือสำหรับการบาดเจ็บที่มีพลังงานสูง เช่น กระดูกหักแตกภายในข้ออย่างรุนแรง หรือกระดูกสูญเสียมวลกระดูกอย่างรุนแรง เนื่องจากชิ้นส่วนกระดูกหักส่วนปลายเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะเนื้อตายเนื่องจากไม่มีเลือด และยากต่อการปรับตำแหน่งทางกายวิภาค
ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหักหลายชิ้นและมีการเคลื่อนตำแหน่งอย่างมีนัยสำคัญร่วมกับภาวะกระดูกพรุนรุนแรง การผ่าตัดเสริมแผ่นกระดูกฝ่ามือไม่ได้ผล การพยุงใต้กระดูกอ่อนของกระดูกหักส่วนปลายอาจเป็นปัญหาได้ เช่น การใส่สกรูเข้าไปในช่องว่างของข้อต่อ
เทคนิคการผ่าตัด
ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ใช้วิธีการและเทคนิคที่คล้ายคลึงกันในการแก้ไขกระดูกหักส่วนปลายของกระดูกเรเดียสด้วยแผ่นยึดฝ่ามือ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีเทคนิคการผ่าตัดที่ดีเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ เช่น การลดขนาดกระดูกหักสามารถทำได้โดยการคลายบล็อกกระดูกหักจากแรงกดทับที่ฝังแน่น และฟื้นฟูความต่อเนื่องของกระดูกคอร์ติคัล อาจใช้การตรึงชั่วคราวด้วยหมุด Kirschner 2-3 อัน เป็นต้น
(I) การปรับตำแหน่งและท่าทางก่อนการผ่าตัด
1. การดึงจะดำเนินการในทิศทางของเพลาเรเดียลภายใต้การตรวจเอกซเรย์ โดยใช้นิ้วหัวแม่มือกดบล็อกกระดูกหักส่วนต้นลงจากด้านฝ่ามือ และใช้นิ้วอื่นๆ ยกบล็อกส่วนปลายขึ้นในมุมจากด้านหลัง
2. ท่านอนหงาย โดยให้แขนขาที่ได้รับผลกระทบวางบนโต๊ะมือภายใต้การตรวจเอกซเรย์ด้วยแสง
(II) จุดเข้าถึง
สำหรับประเภทของแนวทางที่จะใช้ ขอแนะนำให้ใช้แนวทางการขยายฝ่ามือโดยใช้ PCR (radial carpal flexor)
ปลายสุดของแผลผ่าตัดผิวหนังเริ่มต้นที่รอยพับของผิวหนังบริเวณข้อมือ และสามารถกำหนดความยาวได้ตามประเภทของกระดูกหัก
เอ็นกล้ามเนื้อเรเดียลเฟลกเซอร์คาร์ไพเรเดียลิสและปลอกหุ้มเอ็นจะถูกกรีดให้ห่างจากกระดูกข้อมือและอยู่บริเวณต้นแขนให้ใกล้กับด้านต้นแขนมากที่สุด
การดึงเอ็นกล้ามเนื้อเรเดียลคาร์ปัสเฟลกเซอร์ไปทางด้านอัลนาจะช่วยปกป้องเส้นประสาทมีเดียนและเอ็นกล้ามเนื้องอ
ช่องว่าง Parona จะเปิดออก และกล้ามเนื้อ rotator ani ด้านหน้าจะอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อ flexor digitorum longus (ด้านอัลนา) และหลอดเลือดแดงเรเดียล (ด้านเรเดียล)
ผ่าส่วนรัศมีของกล้ามเนื้อหมุนหน้า ani โดยสังเกตว่าควรเหลือส่วนหนึ่งไว้ติดกับกล้ามเนื้อรัศมีเพื่อการสร้างใหม่ในภายหลัง
การดึงกล้ามเนื้อหมุนด้านหน้าไปทางด้านอัลนา ช่วยให้เปิดส่วนโค้งของอัลนาที่ด้านฝ่ามือของกระดูกเรเดียสได้เพียงพอมากขึ้น
แนวทางการเข้าถึงด้วยฝ่ามือจะเปิดเผยรัศมีส่วนปลายและเปิดเผยมุมอัลนาได้อย่างมีประสิทธิภาพ
สำหรับกระดูกหักชนิดที่ซับซ้อน ขอแนะนำให้ปล่อยปลาย brachioradialis stop ซึ่งจะช่วยลดแรงดึงที่กระทำต่อ radial tuberosity ลงได้ จากนั้นจึงกรีดปลอกหุ้มฝ่ามือของช่องหลังส่วนแรกออก ซึ่งสามารถเปิดเผยบล็อกกระดูกหักส่วนปลาย radial tuberosity และ radial tuberosity หมุนกระดูก radius Yu เข้าด้านในเพื่อปลดออกจากตำแหน่งกระดูกหัก จากนั้นจึงรีเซ็ตบล็อกกระดูกหักภายในข้อโดยใช้เข็ม Kirschner สำหรับกระดูกหักภายในข้อที่ซับซ้อน สามารถใช้การส่องกล้องเพื่อช่วยในการลดขนาด ประเมิน และปรับแต่งบล็อกกระดูกหักให้ละเอียดยิ่งขึ้น
(III) วิธีการลดลง
1. ใช้งัดกระดูกเป็นคันโยกเพื่อรีเซ็ต
2. ผู้ช่วยจะดึงนิ้วชี้และนิ้วกลางของผู้ป่วย ซึ่งจะรีเซ็ตได้ค่อนข้างง่าย
3. ขันหมุด Kirschner ออกจากกระดูกเรเดียลเพื่อยึดไว้ชั่วคราว
หลังจากการปรับตำแหน่งเสร็จสิ้น จะมีการวางแผ่นฝ่ามือ (palmar plate) ตามปกติ ซึ่งต้องอยู่ใกล้กับสันปันน้ำ ครอบคลุมเนินนูน (eminence) ของกระดูกอัลนา และควรอยู่ใกล้กับจุดกึ่งกลางของก้านรัศมี หากไม่เป็นไปตามเงื่อนไขเหล่านี้ หากแผ่นมีขนาดไม่ถูกต้อง หรือหากการปรับตำแหน่งไม่เป็นที่น่าพอใจ ขั้นตอนดังกล่าวก็ยังถือว่าไม่สมบูรณ์
ภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างมีความสัมพันธ์อย่างมากกับตำแหน่งของแผ่น หากวางแผ่นไว้ไกลจากด้านรัศมีมากเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับกระดูกโป่งพองที่นิ้วโป้งได้ หากวางแผ่นไว้ใกล้เส้นแบ่งน้ำมากเกินไป อาจทำให้กล้ามเนื้องอนิ้วส่วนลึกของนิ้วโป้งมีความเสี่ยง ความผิดปกติที่เคลื่อนของกระดูกหักที่เคลื่อนไปทางด้านฝ่ามืออาจทำให้แผ่นยื่นออกมาทางด้านฝ่ามือและสัมผัสกับเอ็นงอนิ้วโป้งโดยตรง จนนำไปสู่ภาวะเอ็นอักเสบหรืออาจถึงขั้นฉีกขาดในที่สุด
ในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน ขอแนะนำให้วางแผ่นโลหะให้ชิดกับแนวแบ่งน้ำมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ แต่ไม่ควรวางขวางแนวแบ่งน้ำ การตรึงกระดูกใต้กระดูกอ่อนสามารถทำได้โดยใช้หมุด Kirschner ที่ใกล้กับกระดูกอัลนามากที่สุด และการใช้หมุด Kirschner และสกรูยึดแบบวางเคียงข้างกันจะมีประสิทธิภาพในการป้องกันการเคลื่อนซ้ำของกระดูกหัก
เมื่อวางแผ่นอย่างถูกต้องแล้ว ให้ยึดปลายด้านใกล้ด้วยสกรูหนึ่งตัว และยึดปลายด้านไกลของแผ่นชั่วคราวด้วยหมุด Kirschner ในรูอัลนาสุด ได้มีการบันทึกภาพออร์โธแพนโทโมแกรมด้วยเครื่องเอกซเรย์แบบฟลูออโรสโคป ภาพด้านข้าง และฟิล์มด้านข้างที่ยกข้อมือขึ้น 30 องศา เพื่อประเมินตำแหน่งของกระดูกหักและตำแหน่งของการตรึงภายใน
หากวางแผ่นในตำแหน่งที่เหมาะสม แต่หมุด Kirschner อยู่ในข้อต่อ จะทำให้การเอียงของฝ่ามือไม่สามารถฟื้นตัวได้อย่างเหมาะสม ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการรีเซ็ตแผ่นโดยใช้ "เทคนิคการตรึงกระดูกหักส่วนปลาย" (รูปที่ 2, b)
รูปที่ 2.
ก. หมุด Kirschner สองอันสำหรับการตรึงชั่วคราว โปรดทราบว่าความเอียงของกระดูกฝ่ามือและพื้นผิวข้อต่อยังไม่ได้รับการฟื้นฟูอย่างเพียงพอในจุดนี้
ข. หมุด Kirschner หนึ่งอันสำหรับการตรึงแผ่นชั่วคราว โปรดทราบว่ากระดูกเรเดียสส่วนปลายได้รับการตรึงไว้ที่จุดนี้ (เทคนิคการตรึงบล็อกกระดูกหักส่วนปลาย) และส่วนใกล้เคียงของแผ่นจะถูกดึงเข้าหาแกนเรเดียสเพื่อคืนมุมเอียงของฝ่ามือ
C การปรับแต่งพื้นผิวข้อต่อโดยการส่องกล้อง การวางสกรู/หมุดล็อกปลาย และการรีเซ็ตขั้นสุดท้ายและการตรึงกระดูกเรเดียสส่วนต้น
ในกรณีของกระดูกหักที่หลังและกระดูกอัลนาที่เกิดขึ้นพร้อมกัน (กระดูกอัลนา/กระดูกหักที่หลัง) ซึ่งไม่สามารถจัดกระดูกให้เข้าที่ได้อย่างถูกต้องภายใต้การปิด อาจใช้เทคนิคสามประการต่อไปนี้
รัศมีส่วนต้นถูกหมุนออกด้านหน้าจากตำแหน่งกระดูกหัก และบล็อกกระดูกหักของแอ่งลูเนทจะถูกดันเข้าหากระดูกข้อมือผ่านวิธีการยืดตัวด้วย PCR แผลผ่าตัดเล็กๆ จะถูกผ่าทางด้านหลังของช่องที่ 4 และ 5 เพื่อเปิดให้เห็นบล็อกกระดูกหัก และยึดบล็อกกระดูกหักด้วยสกรูในรูอัลนาสุดของแผ่นโลหะ การตรึงกระดูกแบบปิดผ่านผิวหนังหรือการตรึงแบบแผลเล็กจะดำเนินการโดยใช้อุปกรณ์ส่องกล้อง
หลังจากการวางตำแหน่งใหม่ที่น่าพอใจและวางแผ่นในตำแหน่งที่ถูกต้อง การตรึงขั้นสุดท้ายจะง่ายขึ้น และสามารถจัดตำแหน่งใหม่ตามหลักกายวิภาคได้ หากวางหมุดเคอร์เนลอัลนาส่วนต้นไว้อย่างถูกต้อง และไม่มีสกรูอยู่ในช่องข้อต่อ (รูปที่ 2)
(iv) ประสบการณ์การเลือกสกรู
ความยาวของสกรูอาจวัดได้ยากเนื่องจากกระดูกคอร์ติกัลด้านหลังถูกกดทับอย่างรุนแรง สกรูที่ยาวเกินไปอาจทำให้เกิดการสั่นของเอ็นและสั้นเกินไปที่จะรองรับการตรึงบล็อกกระดูกหักด้านหลัง ด้วยเหตุนี้ ผู้เขียนจึงแนะนำให้ใช้ตะปูล็อกแบบเกลียวและตะปูล็อกแบบหลายแกนในกระดูกเรเดียลทูเบอโรซิตีและรูอัลนาส่วนใหญ่ และใช้สกรูล็อกแบบก้านเบาในตำแหน่งที่เหลือ การใช้หัวทื่อจะช่วยหลีกเลี่ยงการสั่นของเอ็นแม้ว่าจะถูกเกลียวไว้ทางด้านหลังก็ตาม สำหรับการตรึงด้วยแผ่นยึดแบบอินเตอร์ล็อกส่วนต้น สามารถใช้สกรูล็อกสองตัว + สกรูทั่วไปหนึ่งตัว (วางผ่านวงรี) สำหรับการตรึง
ดร. คิโยฮิโตะ จากฝรั่งเศส ได้นำเสนอประสบการณ์การใช้แผ่นยึดฝ่ามือแบบแผลเล็ก (minimised invasive palmar locking plate) สำหรับกระดูกหักรัศมีส่วนปลาย ซึ่งแผลผ่าตัดของพวกเขามีขนาดเล็กมากเพียง 1 เซนติเมตร ซึ่งขัดกับความเข้าใจทั่วไป วิธีนี้ส่วนใหญ่ใช้สำหรับกระดูกหักรัศมีส่วนปลายที่ค่อนข้างคงที่ และข้อบ่งใช้ทางการผ่าตัดคือกระดูกหักนอกข้อของกระดูกหัก AO ชนิด A2 และ A3 และกระดูกหักในข้อชนิด C1 และ C2 แต่ไม่เหมาะสำหรับกระดูกหักชนิด C1 และ C2 ร่วมกับการยุบตัวของมวลกระดูกภายในข้อ วิธีการนี้ยังไม่เหมาะสำหรับกระดูกหักชนิด B ผู้เขียนยังชี้ให้เห็นว่า หากวิธีนี้ไม่สามารถลดขนาดและตรึงกระดูกได้ดี จำเป็นต้องเปลี่ยนไปใช้วิธีการผ่าตัดแบบแผลเล็ก และไม่ยึดติดกับการผ่าตัดแบบแผลเล็กแบบแผลเล็ก
เวลาโพสต์: 26 มิ.ย. 2567
