ปัจจุบัน การรักษากระดูกหักปลายรัศมีมีหลายวิธี เช่น การเข้าเฝือก การผ่าตัดจัดกระดูกและยึดตรึงภายใน การยึดตรึงภายนอก เป็นต้น ในบรรดาวิธีเหล่านี้ การยึดตรึงด้วยแผ่นโลหะด้านฝ่ามือให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจมากกว่า แต่มีรายงานบางฉบับระบุว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงถึง 16% อย่างไรก็ตาม หากเลือกใช้แผ่นโลหะอย่างเหมาะสม อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสามารถลดลงได้อย่างมีประสิทธิภาพ บทความนี้จะนำเสนอภาพรวมโดยย่อของชนิด ข้อบ่งชี้ และเทคนิคการผ่าตัดของการยึดตรึงด้วยแผ่นโลหะด้านฝ่ามือสำหรับการรักษากระดูกหักปลายรัศมี
1. ประเภทของกระดูกหักบริเวณปลายกระดูกเรเดียส
มีระบบการจำแนกประเภทการแตกหักหลายระบบ รวมถึงการจำแนกประเภท Müller AO ตามกายวิภาคศาสตร์ และการจำแนกประเภท Femandez ตามกลไกการบาดเจ็บ ในบรรดาระบบเหล่านี้ การจำแนกประเภท Eponymic ได้รวมข้อดีของการจำแนกประเภทก่อนหน้านี้ ครอบคลุมการแตกหักพื้นฐานสี่ประเภท และรวมถึงการแตกหักแบบ Maleon 4 ส่วน และการแตกหักแบบ Chaffer ซึ่งสามารถใช้เป็นแนวทางที่ดีสำหรับการทำงานทางคลินิกได้
1. การจำแนกประเภท AO ของ Müller - กระดูกหักภายในข้อบางส่วน
การจำแนกประเภท AO เหมาะสมกับกระดูกหักปลายรัศมี และแบ่งออกเป็น 3 ประเภทหลัก ได้แก่ ประเภท A นอกข้อ ประเภท B ในข้อบางส่วน และประเภท C หักทั้งข้อ แต่ละประเภทจะแบ่งย่อยออกเป็นกลุ่มย่อยต่างๆ ตามความรุนแรงและความซับซ้อนของกระดูกหัก
ประเภท A: กระดูกหักนอกข้อ
A1, กระดูกอัลนาหักบริเวณกระดูกต้นขา โดยมีกระดูกเรเดียสเป็นส่วนที่ได้รับบาดเจ็บ (A1.1, กระดูกอัลนาส่วนก้านหัก; A1.2 กระดูกอัลนาส่วนกลางหักแบบธรรมดา; A1.3 กระดูกอัลนาส่วนกลางหักแบบแตกละเอียด)
A2, กระดูกเรเดียสหักแบบธรรมดา พร้อมภาพประกอบ (A2.1, กระดูกเรเดียสไม่เอียง; A2.2, กระดูกเรเดียสเอียงไปทางด้านหลัง เช่น กระดูกหักแบบ Pouteau-Colles; A2.3, กระดูกเรเดียสเอียงไปทางด้านหน้า เช่น กระดูกหักแบบ Goyrand-Smith)
A3, กระดูกเรเดียสหักแบบแตกละเอียด (A3.1, กระดูกเรเดียสหดสั้นลงตามแนวแกน; A3.2, กระดูกเรเดียสแตกเป็นชิ้นรูปทรงลิ่ม; A3.3, กระดูกเรเดียสหักแบบแตกละเอียด)
ประเภท B: กระดูกข้อต่อหักบางส่วน
B1, กระดูกเรเดียสหัก ระนาบซาจิตัล (B1.1, แบบธรรมดาด้านข้าง; B1.2, แบบแตกละเอียดด้านข้าง; B1.3, แบบด้านใน)
B2, กระดูกหักบริเวณขอบด้านหลังของกระดูกเรเดียส หรือที่เรียกว่ากระดูกหักแบบบาร์ตัน (B2.1, แบบธรรมดา; B2.2, กระดูกหักตามแนวระนาบด้านข้างร่วมด้วย; B2.3, กระดูกข้อมือเคลื่อนหลุดไปด้านหลังร่วมด้วย)
B3, กระดูกหักบริเวณขอบกระดูกฝ่ามือของกระดูกเรเดียส เช่น กระดูกหักแบบแอนตี้-บาร์ตัน หรือกระดูกหักแบบกอยแรนด์-สมิธ ประเภท II (B3.1, กระดูกต้นขาหักแบบง่าย ชิ้นส่วนเล็ก; B3.2, กระดูกหักแบบง่าย ชิ้นส่วนใหญ่; B3.3, กระดูกหักแบบแตกละเอียด)
ประเภท C: กระดูกข้อต่อหักทั้งหมด
C1, กระดูกเรเดียลหักแบบธรรมดา ทั้งบริเวณผิวข้อและผิวเมตาฟิซิส (C1.1, กระดูกข้อส่วนหลังด้านในหัก; C1.2, กระดูกข้อส่วนหน้าหักตามแนวระนาบ; C1.3, กระดูกข้อส่วนหน้าหักตามแนวระนาบ)
C2, กระดูกเรเดียสหัก, ข้อต่อกระดูกหักแบบธรรมดา, ส่วนปลายกระดูกหักแบบละเอียด (C2.1, ข้อต่อกระดูกหักตามแนวระนาบ; C2.2, ข้อต่อกระดูกหักตามแนวขวาง; C2.3, ข้อต่อกระดูกหักลามเข้าไปในก้านกระดูกเรเดียส)
C3, กระดูกเรเดียลหักแบบแตกละเอียด (C3.1, กระดูกส่วนปลายหักแบบธรรมดา; C3.2, กระดูกส่วนปลายหักแบบแตกละเอียด; C3.3, กระดูกข้อต่อหักลามไปถึงก้านกระดูกเรเดียล)
2. การจำแนกประเภทของกระดูกหักบริเวณปลายกระดูกเรเดียส
ตามกลไกการบาดเจ็บ การจำแนกประเภทของเฟมานเดซสามารถแบ่งออกได้เป็น 5 ประเภท:
กระดูกหักประเภทที่ 1 คือกระดูกหักแบบแตกละเอียดบริเวณส่วนปลายกระดูกนอกข้อต่อ เช่น กระดูกหักแบบคอลเลส (การงอไปด้านหลัง) หรือกระดูกหักแบบสมิธ (การงอของกระดูกฝ่ามือ) โดยเปลือกกระดูกด้านหนึ่งจะแตกเนื่องจากแรงดึง และเปลือกกระดูกอีกด้านหนึ่งจะแตกละเอียดและฝังอยู่ภายใน
กระดูกหัก
กระดูกหักประเภทที่ 3 เป็นกระดูกหักภายในข้อที่เกิดจากแรงเฉือน กระดูกหักประเภทนี้ได้แก่ กระดูกหักแบบบาร์ตันที่ฝ่ามือ กระดูกหักแบบบาร์ตันที่หลังมือ และกระดูกหักบริเวณก้านกระดูกเรเดียส
แรงเฉือน
กระดูกหักประเภท III คือกระดูกหักภายในข้อและกระดูกหักบริเวณส่วนปลายกระดูกที่เกิดจากแรงกระแทก รวมถึงกระดูกหักข้อที่ซับซ้อนและกระดูกหักบริเวณปลายกระดูกเรเดียส
การแทรก
กระดูกหักประเภทที่ 4 คือกระดูกหักแบบฉีกขาดของเอ็นที่ยึดติด ซึ่งเกิดขึ้นระหว่างการหักและเคลื่อนหลุดของข้อต่อกระดูกข้อมือด้านรัศมี
กระดูกหักแบบฉีกขาด 1 ข้อเคลื่อน
กระดูกหักประเภท V เกิดจากอุบัติเหตุที่มีความเร็วสูง เกี่ยวข้องกับแรงภายนอกหลายอย่าง และการบาดเจ็บรุนแรง (ผสมผสานประเภท I, II, III, IV)
3. การพิมพ์ชื่อตามชื่อบุคคล
II. การรักษาการแตกหักของกระดูกเรเดียสส่วนปลายด้วยแผ่นโลหะยึดด้านฝ่ามือ
ข้อบ่งชี้
สำหรับการรักษากระดูกหักนอกข้อหลังจากการจัดกระดูกแบบปิดไม่สำเร็จในกรณีต่อไปนี้
มุมเอียงด้านหลังมากกว่า 20°
การบีบอัดด้านหลังมากกว่า 5 มม.
การหดตัวของปลายรัศมีมากกว่า 3 มม.
การเคลื่อนตัวของบล็อกกระดูกหักส่วนปลายมากกว่า 2 มม.
สำหรับกระดูกหักภายในข้อที่มีการเคลื่อนตัวมากกว่า 2 มิลลิเมตร
ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ใช้แผ่นโลหะยึดกระดูกฝ่ามือสำหรับอาการบาดเจ็บรุนแรง เช่น กระดูกหักแตกละเอียดภายในข้อ หรือการสูญเสียกระดูกอย่างรุนแรง เนื่องจากเศษกระดูกส่วนปลายเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด และยากต่อการจัดเรียงให้เข้าที่ตามหลักกายวิภาค
ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหักหลายชิ้นและมีการเคลื่อนตัวอย่างมาก ร่วมกับภาวะกระดูกพรุนรุนแรง การผ่าตัดใส่แผ่นโลหะที่กระดูกฝ่ามืออาจไม่ได้ผล การรองรับใต้กระดูกอ่อนของกระดูกหักส่วนปลายอาจเป็นปัญหาได้ เช่น การที่สกรูทะลุเข้าไปในโพรงข้อ
เทคนิคการผ่าตัด
ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ใช้แนวทางและเทคนิคที่คล้ายคลึงกันในการยึดตรึงกระดูกปลายแขนหักด้วยแผ่นโลหะด้านฝ่ามือ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีเทคนิคการผ่าตัดที่ดีเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ เช่น การจัดกระดูกให้เข้าที่สามารถทำได้โดยการคลายแรงกดทับที่ฝังอยู่ในกระดูกและฟื้นฟูความต่อเนื่องของกระดูกชั้นนอก อาจใช้การตรึงชั่วคราวด้วยหมุด Kirschner 2-3 ตัว เป็นต้น
(I) การจัดท่าและตำแหน่งก่อนผ่าตัด
1. ทำการดึงกระดูกโดยดึงไปในทิศทางของกระดูกเรเดียสภายใต้การควบคุมด้วยฟลูออโรสโคปี โดยใช้นิ้วหัวแม่มือกดส่วนที่หักด้านใกล้ลงจากด้านฝ่ามือ และนิ้วอื่นๆ ยกส่วนที่หักด้านไกลขึ้นในมุมเฉียงจากด้านหลังมือ
2. นอนหงาย โดยวางแขนขาข้างที่ได้รับผลกระทบไว้บนโต๊ะสำหรับวางมือภายใต้การตรวจด้วยฟลูออโรสโคปี
(II) จุดเข้าออก
สำหรับการผ่าตัดประเภทนี้ แนะนำให้ใช้การผ่าตัดแบบ PCR (radial carpal flexor) extended palmar approach
ปลายสุดของแผลผ่าตัดจะเริ่มจากรอยพับของข้อมือ และความยาวของแผลสามารถกำหนดได้ตามประเภทของกระดูกหัก
เอ็นกล้ามเนื้อ flexor carpi radialis ด้านรัศมีและปลอกเอ็นจะถูกกรีด โดยกรีดจากด้านปลายกระดูกข้อมือและด้านต้นให้ใกล้กับด้านต้นมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
การดึงเอ็นงอข้อมือด้านรัศมีไปทางด้านอัลนาร์จะช่วยปกป้องเส้นประสาทมีเดียนและกลุ่มเอ็นงอข้อมือ
ช่องว่าง Parona เปิดออก และกล้ามเนื้อหมุนน่องด้านหน้า (anterior rotator ani muscle) ตั้งอยู่ระหว่างกล้ามเนื้องอนิ้วยาว (flexor digitorum longus) (ด้านกระดูกอัลนา) และหลอดเลือดแดงเรเดียล (ด้านกระดูกเรเดียล)
กรีดกล้ามเนื้อ anterior rotator ani ด้านรัศมี โดยให้ส่วนหนึ่งยังคงติดอยู่กับกระดูกรัศมีเพื่อใช้ในการสร้างใหม่ในภายหลัง
การดึงกล้ามเนื้อหมุนกระดูกเชิงกรานด้านหน้าไปทางด้านกระดูกอัลนา จะช่วยให้มองเห็นส่วนปลายกระดูกอัลนาทางด้านฝ่ามือของกระดูกเรเดียสได้ชัดเจนยิ่งขึ้น
การผ่าตัดจากด้านฝ่ามือจะทำให้เห็นกระดูกเรเดียสส่วนปลายและมุมกระดูกอัลนาได้อย่างชัดเจน
สำหรับกระดูกหักชนิดซับซ้อน แนะนำให้คลายแรงดึงของกล้ามเนื้อ brachioradialis ส่วนปลายออก เพื่อลดแรงดึงที่กระดูก radial tuberosity จากนั้นจึงกรีดปลอกหุ้มฝ่ามือของช่องหลังส่วนแรก เพื่อให้เห็นกระดูกหักส่วนปลายและกระดูก radial tuberosity หมุนกระดูก radius เข้าด้านในเพื่อแยกออกจากบริเวณที่หัก แล้วจัดกระดูกที่หักภายในข้อใหม่โดยใช้หมุด Kirschner สำหรับกระดูกหักภายในข้อที่ซับซ้อน สามารถใช้การส่องกล้องข้อเพื่อช่วยในการจัดกระดูก ประเมิน และปรับแต่งกระดูกที่หักให้เข้าที่
(III) วิธีการลดขนาด
1. ใช้เครื่องมือแงะกระดูกเป็นคันโยกเพื่อจัดกระดูกให้เข้าที่
2. ผู้ช่วยดึงนิ้วชี้และนิ้วกลางของผู้ป่วย ซึ่งจะสามารถจัดตำแหน่งใหม่ได้ค่อนข้างง่าย
3. ขันหมุด Kirschner จากปุ่มกระดูกเรเดียลเพื่อยึดตรึงชั่วคราว
หลังจากจัดตำแหน่งกระดูกเสร็จแล้ว โดยทั่วไปจะมีการวางแผ่นโลหะยึดกระดูกฝ่ามือ ซึ่งต้องอยู่ใกล้กับบริเวณรอยต่อของกระดูก ต้องคลุมส่วนนูนของกระดูกอัลนา และควรอยู่เหนือจุดกึ่งกลางของก้านกระดูกเรเดียส หากไม่เป็นไปตามเงื่อนไขเหล่านี้ หากแผ่นโลหะมีขนาดไม่เหมาะสม หรือหากการจัดตำแหน่งกระดูกไม่เป็นที่น่าพอใจ ขั้นตอนการผ่าตัดก็ยังไม่สมบูรณ์แบบ
ภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างมีความเกี่ยวข้องอย่างมากกับตำแหน่งของแผ่นโลหะ หากวางแผ่นโลหะเยื้องไปทางด้านรัศมีมากเกินไป อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อที่งอนิ้วหัวแม่เท้าได้ หากวางแผ่นโลหะใกล้กับแนวแบ่งเขตมากเกินไป อาจเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อที่งอนิ้วส่วนลึก การจัดตำแหน่งกระดูกที่ผิดรูปให้เคลื่อนไปทางด้านฝ่ามืออาจทำให้แผ่นโลหะยื่นออกมาทางด้านฝ่ามือและสัมผัสโดยตรงกับเอ็นกล้ามเนื้อที่งอนิ้ว ซึ่งอาจนำไปสู่การอักเสบของเอ็นหรือแม้กระทั่งเอ็นฉีกขาดได้
ในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน แนะนำให้วางแผ่นโลหะให้ใกล้กับแนวแบ่งเขตมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แต่ไม่ควรวางคร่อมแนวแบ่งเขตนั้น การยึดตรึงใต้กระดูกอ่อนสามารถทำได้โดยใช้หมุด Kirschner ที่อยู่ใกล้กับกระดูกอัลนามากที่สุด และการใช้หมุด Kirschner และสกรูล็อคแบบวางเคียงข้างกันจะช่วยป้องกันการเคลื่อนที่ซ้ำของกระดูกหักได้อย่างมีประสิทธิภาพ
เมื่อวางแผ่นโลหะในตำแหน่งที่ถูกต้องแล้ว ปลายด้านใกล้ตัวผู้ป่วยจะถูกยึดด้วยสกรูหนึ่งตัว และปลายด้านไกลตัวผู้ป่วยของแผ่นโลหะจะถูกยึดชั่วคราวด้วยหมุด Kirschner ในรูด้านในสุดของกระดูกอัลนา ระหว่างการผ่าตัด จะมีการถ่ายภาพรังสีเอกซ์แบบพาโนรามา ภาพด้านข้าง และภาพด้านข้างโดยยกข้อมือขึ้น 30 องศา เพื่อตรวจสอบการจัดเรียงกระดูกที่หักและตำแหน่งของการยึดตรึงภายใน
หากแผ่นโลหะอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม แต่หมุด Kirschner อยู่ภายในข้อต่อ จะส่งผลให้การคืนตัวของความเอียงฝ่ามือไม่เพียงพอ ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการปรับตำแหน่งแผ่นโลหะใหม่โดยใช้ "เทคนิคการตรึงกระดูกหักส่วนปลาย" (รูปที่ 2 ข)
รูปที่ 2.
ก. ใช้หมุด Kirschner สองตัวเพื่อยึดตรึงชั่วคราว โปรดสังเกตว่ามุมเอียงของกระดูกฝ่ามือและพื้นผิวข้อต่อยังไม่ได้รับการฟื้นฟูอย่างเพียงพอในขั้นตอนนี้
ข. ใช้หมุด Kirschner หนึ่งตัวสำหรับการยึดแผ่นโลหะชั่วคราว สังเกตว่ากระดูกเรเดียสส่วนปลายถูกยึดไว้ที่จุดนี้ (เทคนิคการยึดกระดูกหักส่วนปลาย) และส่วนต้นของแผ่นโลหะถูกดึงเข้าหาก้านกระดูกเรเดียสเพื่อคืนมุมเอียงฝ่ามือ
C. การปรับแต่งพื้นผิวข้อต่ออย่างละเอียดด้วยกล้องส่องข้อ การใส่สกรู/หมุดล็อคส่วนปลาย และการจัดเรียงและยึดกระดูกเรเดียสส่วนต้นให้เข้าที่อย่างสมบูรณ์
ในกรณีที่กระดูกหลังและกระดูกปลายแขนหักพร้อมกัน (กระดูกปลายแขนหักแบบ Die Punch) ซึ่งไม่สามารถจัดเรียงให้เข้าที่ได้อย่างเหมาะสมด้วยการเย็บปิด อาจใช้วิธีการสามวิธีต่อไปนี้
กระดูกเรเดียสส่วนต้นจะถูกหมุนไปด้านหน้าให้ห่างจากบริเวณที่กระดูกหัก และชิ้นส่วนกระดูกหักของเบ้ากระดูกลูเนตจะถูกดันไปทางกระดูกข้อมือโดยใช้วิธีการยืดกระดูกแบบ PCR; ทำการผ่าตัดเล็กๆ ด้านหลังของช่องที่ 4 และ 5 เพื่อเปิดเผยชิ้นส่วนกระดูกหัก และยึดด้วยสกรูในช่องอัลนาร์สุดของแผ่นโลหะ ทำการยึดตรึงแบบปิดผ่านผิวหนังหรือแบบแผลเล็กโดยใช้กล้องส่องข้อช่วย
หลังจากจัดตำแหน่งใหม่และวางแผ่นโลหะอย่างถูกต้องแล้ว การยึดตรึงขั้นสุดท้ายจะง่ายขึ้น และสามารถจัดตำแหน่งใหม่ให้ตรงตามกายวิภาคได้ หากหมุดแกนกระดูกอัลนาส่วนต้นอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องและไม่มีสกรูอยู่ในโพรงข้อต่อ (รูปที่ 2)
(iv) ประสบการณ์ในการเลือกใช้สกรู
เนื่องจากกระดูกคอร์ติคัลด้านหลังถูกบดอัดอย่างรุนแรง จึงอาจวัดความยาวของสกรูได้อย่างแม่นยำได้ยาก สกรูที่ยาวเกินไปอาจทำให้เอ็นระคายเคือง และสกรูที่สั้นเกินไปอาจทำให้การยึดตรึงชิ้นส่วนกระดูกหักด้านหลังไม่มั่นคง ด้วยเหตุนี้ ผู้เขียนจึงแนะนำให้ใช้ตะปูเกลียวล็อคและตะปูล็อคแบบหลายแกนที่ปุ่มกระดูกเรเดียลและรูอัลนาร์ส่วนใหญ่ และใช้สกรูล็อคแบบก้านเบาในตำแหน่งที่เหลือ การใช้หัวทู่จะช่วยหลีกเลี่ยงการระคายเคืองของเอ็นแม้ว่าจะมีเกลียวที่ด้านหลังก็ตาม สำหรับการยึดตรึงด้วยแผ่นโลหะแบบล็อคที่ส่วนต้น สามารถใช้สกรูล็อคสองตัว + สกรูทั่วไปหนึ่งตัว (วางผ่านรูปวงรี) ในการยึดตรึงได้
ดร. คิโยฮิโตะ จากประเทศฝรั่งเศส ได้นำเสนอประสบการณ์การใช้แผ่นโลหะยึดกระดูกแบบแผลเล็ก (minimally invasive palmar locking plates) สำหรับการรักษากระดูกข้อมือส่วนปลายหัก โดยลดขนาดแผลผ่าตัดเหลือเพียง 1 เซนติเมตร ซึ่งอาจดูขัดกับสามัญสำนึก วิธีนี้เหมาะสำหรับกระดูกข้อมือส่วนปลายหักที่มีความมั่นคงค่อนข้างสูง และข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคือ กระดูกหักนอกข้อชนิด AO fractions A2 และ A3 และกระดูกหักในข้อชนิด C1 และ C2 แต่ไม่เหมาะสำหรับกระดูกหักชนิด C1 และ C2 ที่มีการยุบตัวของมวลกระดูกในข้อร่วมด้วย วิธีนี้ยังไม่เหมาะสำหรับกระดูกหักชนิด B ด้วย ผู้เขียนยังชี้ให้เห็นว่า หากไม่สามารถจัดกระดูกและยึดตรึงได้อย่างดีด้วยวิธีนี้ จำเป็นต้องเปลี่ยนไปใช้วิธีการผ่าตัดแบบดั้งเดิม ไม่ควรยึดติดกับการผ่าตัดแผลเล็กแบบแผลเล็กเพียงอย่างเดียว
วันที่เผยแพร่: 26 มิถุนายน 2024
