ในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของกระดูกต้นแขนหักส่วนต้น (PHFs) เพิ่มขึ้นมากกว่า 28% และอัตราการผ่าตัดเพิ่มขึ้นมากกว่า 10% ในผู้ป่วยอายุ 65 ปีขึ้นไป เห็นได้ชัดว่าความหนาแน่นของกระดูกที่ลดลงและจำนวนครั้งที่หกล้มเพิ่มขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญในประชากรผู้สูงอายุที่เพิ่มขึ้น แม้ว่าจะมีวิธีการผ่าตัดหลายวิธีเพื่อรักษา PHF ที่เคลื่อนหรือไม่มั่นคง แต่ก็ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดเกี่ยวกับวิธีการผ่าตัดที่ดีที่สุดสำหรับผู้สูงอายุ การพัฒนาแผ่นยึดมุม (angle stabilization plate) ได้นำเสนอทางเลือกในการรักษา PHFs ด้วยการผ่าตัด แต่จำเป็นต้องพิจารณาถึงอัตราภาวะแทรกซ้อนที่สูงถึง 40% ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ การยุบตัวของกระดูกต้นแขนร่วมกับการหลุดของสกรู และภาวะเนื้อตายจากภาวะไร้หลอดเลือด (AVN) ที่หัวกระดูกต้นแขน
การลดขนาดกระดูกหักตามหลักกายวิภาค การฟื้นฟูโมเมนต์ของกระดูกต้นแขน และการตรึงสกรูใต้ผิวหนังอย่างแม่นยำ สามารถลดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้ การตรึงสกรูมักทำได้ยากเนื่องจากคุณภาพของกระดูกต้นแขนส่วนต้นที่เสื่อมลงอันเนื่องมาจากโรคกระดูกพรุน เพื่อแก้ไขปัญหานี้ การเสริมความแข็งแรงของส่วนต่อระหว่างกระดูกและสกรูด้วยการใช้ซีเมนต์กระดูกโพลีเมทิลเมทาคริเลต (PMMA) รอบปลายสกรู ถือเป็นวิธีการใหม่ในการเพิ่มความแข็งแรงในการตรึงของรากเทียม
การศึกษาปัจจุบันมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินและวิเคราะห์ผลเอกซเรย์ของ PHF ที่ได้รับการรักษาด้วยแผ่นยึดมุมและการเสริมปลายสกรูเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี
Ⅰ.วัสดุและวิธีการ
ผู้ป่วยทั้งหมด 49 รายได้รับการชุบด้วยมุมคงที่และการเสริมซีเมนต์เพิ่มเติมด้วยสกรูสำหรับ PHF และผู้ป่วย 24 รายรวมอยู่ในงานวิจัยตามเกณฑ์การรวมและการยกเว้น
PHF ทั้ง 24 รายได้รับการจำแนกประเภทโดยใช้ระบบการจำแนกประเภท HGLS ซึ่งนำเสนอโดย Sukthankar และ Hertel โดยใช้การสแกน CT ก่อนผ่าตัด มีการประเมินภาพรังสีก่อนผ่าตัดและภาพรังสีธรรมดาหลังผ่าตัด ถือว่ากระดูกหักมีรูปร่างที่เหมาะสมเมื่อลดขนาดกระดูกต้นแขน (tuberosity) ของหัวกระดูกต้นแขนอีกครั้งและพบว่ามีช่องว่างหรือตำแหน่งเคลื่อนน้อยกว่า 5 มม. ภาวะการยุบตัวของกระดูกต้นแขน (adduction deformity) ถูกกำหนดให้เป็นความเอียงของหัวกระดูกต้นแขนเทียบกับแกนกระดูกต้นแขนน้อยกว่า 125 องศา และภาวะการยุบตัวของกระดูกต้นแขน (valgus deformity) ถูกกำหนดให้เป็นมากกว่า 145 องศา
การเจาะทะลุของสกรูปฐมภูมิหมายถึงปลายสกรูที่ทะลุผ่านขอบของเปลือกสมองส่วนเมดัลลารีของหัวกระดูกต้นแขน การเคลื่อนตัวของกระดูกหักทุติยภูมิหมายถึงการเคลื่อนตัวของปุ่มกระดูกที่ลดลงมากกว่า 5 มิลลิเมตร และ/หรือการเปลี่ยนแปลงของมุมเอียงของชิ้นส่วนหัวกระดูกมากกว่า 15 องศาในภาพรังสีติดตามผล เมื่อเทียบกับภาพรังสีระหว่างการผ่าตัด
การผ่าตัดทั้งหมดดำเนินการโดยใช้วิธีผ่าตัดแบบเดลโตเพคทอราลิส เมเจอร์ การลดกระดูกหักและการวางตำแหน่งแผ่นกระดูกทำได้ตามมาตรฐาน เทคนิคการเสริมด้วยสกรูซีเมนต์ใช้ซีเมนต์ 0.5 มิลลิลิตรสำหรับการเสริมปลายสกรู
หลังผ่าตัดมีการตรึงแขนโดยใช้ผ้าคล้องแขนสำหรับไหล่ที่ออกแบบเฉพาะสำหรับผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมเป็นเวลา 3 สัปดาห์ การเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟและแบบแอคทีฟในระยะแรกพร้อมการปรับความเจ็บปวดเริ่มต้น 2 วันหลังผ่าตัด เพื่อให้ได้ช่วงการเคลื่อนไหวเต็มที่ (ROM)
Ⅱ.ผลที่ตามมา
ผลการศึกษา: ผู้ป่วยจำนวน 24 รายถูกคัดเลือกเข้าศึกษา โดยมีอายุเฉลี่ย 77.5 ปี (ช่วงอายุ 62-96 ปี) แบ่งเป็นหญิง 21 ราย และชาย 3 ราย กระดูกหักแบบ 2 ส่วน 5 ราย กระดูกหักแบบ 3 ส่วน 12 ราย และกระดูกหักแบบ 4 ส่วน 7 ราย ได้รับการผ่าตัดโดยใช้แผ่นยึดแบบมุมเอียงและการเสริมด้วยสกรูซีเมนต์ กระดูกหัก 3 รายจากทั้งหมด 24 รายเป็นกระดูกหักที่หัวไหล่ ผู้ป่วย 12 รายจากทั้งหมด 24 ราย สามารถลดขนาดกระดูกส่วนในได้อย่างสมบูรณ์ ผู้ป่วย 15 รายจากทั้งหมด 24 ราย (62.5%) ภายหลังการผ่าตัด 3 เดือน ผู้ป่วย 20 รายจากทั้งหมด 21 ราย (95.2%) สามารถเชื่อมต่อกระดูกได้สำเร็จ ยกเว้นผู้ป่วย 3 รายที่ต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขในระยะเริ่มต้น
ผู้ป่วยรายหนึ่งเกิดการเคลื่อนตัวทุติยภูมิในระยะแรก (ส่วนหัวของกระดูกต้นแขนหมุนไปด้านหลัง) หลังการผ่าตัด 7 สัปดาห์ การผ่าตัดแก้ไขข้อไหล่ทั้งหมดแบบย้อนกลับ 3 เดือนหลังการผ่าตัด ผู้ป่วย 3 ราย (ในจำนวนนี้มีกระดูกต้นแขนหักที่หัวไหล่) พบการทะลุของสกรูปฐมภูมิ (primary screw penetration) เนื่องจากการรั่วซึมของซีเมนต์ภายในข้อเพียงเล็กน้อย (โดยไม่มีการสึกกร่อนของข้อต่ออย่างรุนแรง) ระหว่างการติดตามผลทางรังสีวิทยาหลังการผ่าตัด ผู้ป่วย 2 ราย (มีกระดูกต้นแขนหักที่หัวไหล่) พบการทะลุของสกรูที่ชั้น C ของแผ่นยึดมุม (angle stabilization plate) และชั้น E ในผู้ป่วยอีกราย (รูปที่ 3) ต่อมาผู้ป่วย 2 รายใน 3 รายนี้เกิดภาวะเนื้อตายจากภาวะไร้หลอดเลือด (AVN) ผู้ป่วยทั้งสองรายได้รับการผ่าตัดแก้ไขเนื่องจากการเกิด AVN (ตารางที่ 1, 2)
Ⅲ.การอภิปราย.
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดในกระดูกต้นแขนหักส่วนต้น (PHF) นอกเหนือจากการเกิดภาวะเนื้อตายจากภาวะไร้หลอดเลือด (AVN) คือการหลุดของสกรู (screw dislodgement) ร่วมกับการยุบตัวแบบ adduction ของส่วนหัวของกระดูกต้นแขน การศึกษานี้พบว่าการเสริมสกรูด้วยซีเมนต์ทำให้เกิดอัตราการเชื่อมติดกันที่ 95.2% ที่ 3 เดือน อัตราการเคลื่อนตัวทุติยภูมิที่ 4.2% อัตรา AVN ที่ 16.7% และอัตราการแก้ไขทั้งหมด 16.7% การเสริมสกรูด้วยซีเมนต์ทำให้เกิดอัตราการเคลื่อนตัวทุติยภูมิที่ 4.2% โดยไม่มีภาวะยุบตัวแบบ adduction ซึ่งต่ำกว่าอัตราการเคลื่อนตัวทุติยภูมิที่ประมาณ 13.7-16% จากการตรึงด้วยแผ่นโลหะแบบมุมทั่วไป เราขอแนะนำอย่างยิ่งให้พยายามลดขนาดทางกายวิภาคให้เหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณเปลือกสมองส่วนต้นแขนด้านในในการตรึงด้วยแผ่นโลหะแบบมุมของ PHF แม้ว่าจะมีการเสริมสกรูด้วยปลายสกรูเพิ่มเติม ก็จำเป็นต้องพิจารณาเกณฑ์ความล้มเหลวที่ทราบกันดีอยู่แล้ว
อัตราการแก้ไขโดยรวมที่ 16.7% โดยใช้การเสริมด้วยสกรูปลายแหลมในการศึกษานี้ อยู่ในช่วงที่ต่ำกว่าอัตราการแก้ไขที่ตีพิมพ์ก่อนหน้านี้สำหรับแผ่นยึดตรึงเชิงมุมแบบดั้งเดิมใน PHF ซึ่งแสดงให้เห็นอัตราการแก้ไขในประชากรสูงอายุตั้งแต่ 13% ถึง 28% ไม่ต้องรอ การศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมแบบไปข้างหน้าหลายศูนย์ที่ดำเนินการโดย Hengg และคณะ ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการเสริมด้วยสกรูซีเมนต์ ในผู้ป่วยทั้งหมด 65 รายที่ติดตามผลเป็นเวลา 1 ปี พบภาวะขัดข้องทางกลไกในผู้ป่วย 9 ราย และ 3 รายในกลุ่มที่ได้รับการเสริมด้วยสกรู พบภาวะ AVN ในผู้ป่วย 2 ราย (10.3%) และในผู้ป่วย 2 ราย (5.6%) ในกลุ่มที่ไม่ได้รับการเสริมด้วยสกรู โดยรวมแล้ว ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และผลลัพธ์ทางคลินิกระหว่างสองกลุ่ม แม้ว่าการศึกษาเหล่านี้จะมุ่งเน้นไปที่ผลลัพธ์ทางคลินิกและผลทางรังสีวิทยา แต่ก็ไม่ได้ประเมินภาพรังสีอย่างละเอียดเท่ากับการศึกษานี้ โดยรวมแล้ว ภาวะแทรกซ้อนที่ตรวจพบทางรังสีวิทยามีความคล้ายคลึงกับในการศึกษานี้ การศึกษาเหล่านี้ไม่มีรายงานการรั่วซึมของซีเมนต์ภายในข้อ ยกเว้นการศึกษาของ Hengg และคณะ ซึ่งพบอาการไม่พึงประสงค์นี้ในผู้ป่วยรายหนึ่ง ในการศึกษานี้ พบการรั่วซึมของสกรูปฐมภูมิสองครั้งที่ระดับ C และหนึ่งครั้งที่ระดับ E ตามมาด้วยการรั่วไหลของซีเมนต์ภายในข้อโดยไม่มีผลทางคลินิกใดๆ ได้มีการฉีดสารทึบรังสีภายใต้การควบคุมด้วยเครื่องฟลูโอโรสโคปก่อนการเสริมซีเมนต์ให้กับสกรูแต่ละตัว อย่างไรก็ตาม ควรทำการถ่ายภาพรังสีเอกซ์ที่ตำแหน่งแขนที่แตกต่างกัน และประเมินผลอย่างละเอียดมากขึ้น เพื่อตัดปัญหาการรั่วซึมของสกรูปฐมภูมิก่อนการเสริมซีเมนต์ นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยงการเสริมซีเมนต์ให้กับสกรูที่ระดับ C (โครงสร้างสกรูแยกออกจากกัน) เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการรั่วซึมของสกรูหลักและการรั่วซึมของซีเมนต์ในภายหลัง ไม่แนะนำให้เสริมซีเมนต์ที่ปลายสกรูในผู้ป่วยที่มีกระดูกต้นแขนหัก เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการรั่วซึมภายในข้อที่พบในรูปแบบการแตกหักนี้ (พบในผู้ป่วย 2 ราย)
VI. บทสรุป
ในการรักษา PHF ด้วยแผ่นยึดมุมโดยใช้ซีเมนต์ PMMA การเสริมด้วยปลายสกรูซีเมนต์เป็นเทคนิคการผ่าตัดที่เชื่อถือได้ซึ่งช่วยเพิ่มการยึดติดของรากเทียมกับกระดูก ส่งผลให้อัตราการเคลื่อนตัวทุติยภูมิต่ำเพียง 4.2% ในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน เมื่อเปรียบเทียบกับงานวิจัยที่มีอยู่เดิม พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (AVN) เพิ่มขึ้น โดยส่วนใหญ่พบในกระดูกหักรุนแรง ซึ่งต้องนำมาพิจารณาด้วย ก่อนการใส่ซีเมนต์ ควรตรวจสอบการรั่วไหลของซีเมนต์ภายในข้อด้วยการใช้สารทึบรังสีอย่างระมัดระวัง เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการรั่วไหลของซีเมนต์ภายในข้อในกระดูกต้นแขนหัก เราจึงไม่ควรเสริมด้วยปลายสกรูซีเมนต์ในกระดูกหักครั้งนี้
เวลาโพสต์: 6 ส.ค. 2567
