ในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของกระดูกต้นแขนส่วนต้นหัก (PHF) เพิ่มขึ้นมากกว่า 28% และอัตราการผ่าตัดเพิ่มขึ้นมากกว่า 10% ในผู้ป่วยอายุ 65 ปีขึ้นไป เห็นได้ชัดว่าความหนาแน่นของกระดูกที่ลดลงและจำนวนการหกล้มที่เพิ่มขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักในประชากรผู้สูงอายุที่เพิ่มขึ้น แม้ว่าจะมีวิธีการรักษาด้วยการผ่าตัดหลายวิธีสำหรับกระดูกต้นแขนส่วนต้นหักที่เคลื่อนที่หรือไม่มีเสถียรภาพ แต่ก็ยังไม่มีข้อสรุปเกี่ยวกับวิธีการผ่าตัดที่ดีที่สุดสำหรับผู้สูงอายุ การพัฒนาแผ่นยึดมุมได้ให้ทางเลือกในการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับกระดูกต้นแขนส่วนต้นหัก แต่ต้องพิจารณาถึงอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สูงถึง 40% ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุดคือ การยุบตัวของกระดูกขณะหุบเข้าพร้อมกับการเคลื่อนหลุดของสกรู และภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (AVN) ของหัวกระดูกต้นแขน
การจัดเรียงกระดูกที่หักให้เข้าที่ การฟื้นฟูแรงบิดของกระดูกต้นแขน และการยึดสกรูใต้ผิวหนังอย่างแม่นยำ สามารถลดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้ การยึดสกรูมักทำได้ยากเนื่องจากคุณภาพกระดูกต้นแขนส่วนต้นเสื่อมโทรมจากโรคกระดูกพรุน เพื่อแก้ไขปัญหานี้ การเสริมความแข็งแรงของบริเวณรอยต่อระหว่างกระดูกกับสกรูที่มีคุณภาพกระดูกไม่ดี โดยการใช้ซีเมนต์กระดูกโพลีเมทิลเมทาคริเลต (PMMA) รอบปลายสกรู เป็นแนวทางใหม่ในการเพิ่มความแข็งแรงของการยึดตรึงของอุปกรณ์ปลูกถ่าย
การศึกษาครั้งนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อประเมินและวิเคราะห์ผลลัพธ์ทางรังสีวิทยาของการรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณสะโพกด้วยแผ่นยึดตรึงแบบทำมุมและการเสริมปลายสกรูเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี
Ⅰ.วัสดุและวิธีการ
ผู้ป่วยทั้งหมด 49 รายได้รับการผ่าตัดยึดกระดูกหักด้วยแผ่นโลหะแบบปรับมุมได้และเสริมด้วยซีเมนต์พร้อมสกรู และมีผู้ป่วย 24 รายที่ได้รับการคัดเลือกเข้าร่วมการศึกษาตามเกณฑ์การคัดเลือกและการยกเว้น
กระดูกหักบริเวณหัวกระดูกต้นแขนทั้ง 24 รายได้รับการจำแนกประเภทโดยใช้ระบบการจำแนกประเภท HGLS ที่นำเสนอโดย Sukthankar และ Hertel โดยใช้ภาพ CT สแกนก่อนการผ่าตัด มีการประเมินทั้งภาพรังสีเอกซ์ก่อนและหลังการผ่าตัด ถือว่าการจัดเรียงกระดูกหักให้เข้าที่อย่างเหมาะสมนั้นสำเร็จเมื่อปุ่มกระดูกหัวกระดูกต้นแขนถูกจัดเรียงใหม่และมีช่องว่างหรือการเคลื่อนที่น้อยกว่า 5 มม. ภาวะผิดรูปแบบหุบเข้า (Adduction deformity) ถูกกำหนดให้เป็นการเอียงของหัวกระดูกต้นแขนเทียบกับลำตัวกระดูกต้นแขนน้อยกว่า 125° และภาวะผิดรูปแบบกางออก (Valgus deformity) ถูกกำหนดให้เป็นการเอียงมากกว่า 145°
การทะลุของสกรูขั้นต้น หมายถึง ปลายสกรูทะลุผ่านขอบของเปลือกไขกระดูกของหัวกระดูกต้นแขน การเคลื่อนตัวของกระดูกหักขั้นทุติยภูมิ หมายถึง การเคลื่อนตัวของปุ่มกระดูกที่จัดเรียงแล้วมากกว่า 5 มิลลิเมตร และ/หรือ การเปลี่ยนแปลงมุมเอียงของชิ้นส่วนหัวกระดูกมากกว่า 15 องศา ในภาพรังสีติดตามผลเมื่อเทียบกับภาพรังสีระหว่างการผ่าตัด
การผ่าตัดทั้งหมดดำเนินการโดยใช้เทคนิคการผ่าตัดผ่านกล้ามเนื้อเดลโตเพคโทราลิสเมเจอร์ การจัดกระดูกและการวางแผ่นโลหะยึดกระดูกทำตามขั้นตอนมาตรฐาน เทคนิคการเสริมปลายสกรูด้วยซีเมนต์ใช้ซีเมนต์ 0.5 มิลลิลิตรสำหรับการเสริมปลายสกรู
หลังผ่าตัด ได้ทำการตรึงข้อไหล่ด้วยผ้าคล้องแขนแบบสั่งทำพิเศษเป็นเวลา 3 สัปดาห์ จากนั้นจึงเริ่มการเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟและแอคทีฟโดยมีผู้ช่วย พร้อมกับการควบคุมความเจ็บปวด ในวันที่ 2 หลังผ่าตัด เพื่อให้สามารถเคลื่อนไหวได้เต็มช่วง (ROM)
Ⅱ.ผลที่ตามมา
ผลการศึกษา: ผู้ป่วย 24 รายเข้าร่วมการศึกษา โดยมีอายุเฉลี่ย 77.5 ปี (ช่วงอายุ 62-96 ปี) เป็นหญิง 21 ราย และชาย 3 ราย ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดกระดูกหักแบบ 2 ส่วน 5 ราย กระดูกหักแบบ 3 ส่วน 12 ราย และกระดูกหักแบบ 4 ส่วน 7 ราย โดยใช้แผ่นโลหะยึดตรึงแบบมีมุมและเสริมด้วยสกรูและซีเมนต์เพิ่มเติม ในจำนวนกระดูกหัก 24 ราย มี 3 รายที่เป็นกระดูกหักบริเวณหัวกระดูกต้นแขน การจัดเรียงกระดูกให้เข้าที่ตามกายวิภาคทำได้ใน 12 จาก 24 ราย และการจัดเรียงกระดูกส่วนเปลือกด้านในให้เข้าที่อย่างสมบูรณ์ทำได้ใน 15 จาก 24 ราย (62.5%) หลังการผ่าตัด 3 เดือน ผู้ป่วย 20 จาก 21 ราย (95.2%) กระดูกเชื่อมติดกันแล้ว ยกเว้น 3 รายที่ต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขเพิ่มเติมในภายหลัง
ผู้ป่วยรายหนึ่งเกิดการเคลื่อนตัวซ้ำในระยะแรก (การหมุนไปด้านหลังของชิ้นส่วนหัวกระดูกต้นแขน) 7 สัปดาห์หลังการผ่าตัด จึงทำการผ่าตัดแก้ไขด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่แบบย้อนกลับ 3 เดือนหลังการผ่าตัด พบการทะลุของสกรูหลักเนื่องจากการรั่วไหลของซีเมนต์เล็กน้อยภายในข้อ (โดยไม่มีการสึกกร่อนของข้ออย่างรุนแรง) ในผู้ป่วย 3 ราย (ในจำนวนนี้ 2 รายมีกระดูกหัวต้นแขนหัก) ระหว่างการติดตามผลทางรังสีวิทยาหลังการผ่าตัด ตรวจพบการทะลุของสกรูในชั้น C ของแผ่นยึดมุมในผู้ป่วย 2 ราย และในชั้น E ในอีกรายหนึ่ง (รูปที่ 3) ผู้ป่วย 2 ใน 3 รายนี้ต่อมาเกิดภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (AVN) ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการผ่าตัดแก้ไขเนื่องจากเกิด AVN (ตารางที่ 1, 2)
Ⅲ.การอภิปราย.
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดในการรักษากระดูกต้นแขนส่วนต้นหัก (PHF) นอกเหนือจากการเกิดภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (AVN) คือการเคลื่อนตัวของสกรูและการยุบตัวของหัวกระดูกต้นแขนที่ตามมา การศึกษานี้พบว่าการเสริมสกรูด้วยซีเมนต์ส่งผลให้อัตราการเชื่อมติดของกระดูกอยู่ที่ 95.2% ใน 3 เดือน อัตราการเคลื่อนที่ซ้ำ 4.2% อัตราการเกิด AVN 16.7% และอัตราการผ่าตัดแก้ไขทั้งหมด 16.7% การเสริมสกรูด้วยซีเมนต์ส่งผลให้อัตราการเคลื่อนที่ซ้ำอยู่ที่ 4.2% โดยไม่มีการยุบตัว ซึ่งเป็นอัตราที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับประมาณ 13.7-16% ในการยึดตรึงด้วยแผ่นโลหะแบบเอียงทั่วไป เราขอแนะนำอย่างยิ่งให้พยายามอย่างเต็มที่เพื่อให้ได้การจัดเรียงกระดูกที่ถูกต้องตามหลักกายวิภาค โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณเปลือกกระดูกต้นแขนด้านในในการยึดตรึงด้วยแผ่นโลหะแบบเอียงในการรักษา PHF แม้ว่าจะมีการเสริมปลายสกรูเพิ่มเติมแล้ว ก็ต้องพิจารณาเกณฑ์ความล้มเหลวที่อาจเกิดขึ้นซึ่งเป็นที่รู้จักกันดีด้วย
อัตราการแก้ไขโดยรวม 16.7% จากการเสริมปลายสกรูในงานวิจัยนี้ อยู่ในระดับต่ำกว่าอัตราการแก้ไขที่เคยตีพิมพ์ไว้ก่อนหน้านี้สำหรับแผ่นยึดกระดูกแบบมุมปกติในกระดูกหักบริเวณสะโพก ซึ่งแสดงให้เห็นอัตราการแก้ไขในผู้สูงอายุตั้งแต่ 13% ถึง 28% ไม่ต้องรอ งานวิจัยแบบหลายศูนย์แบบสุ่มและควบคุมที่ดำเนินการโดย Hengg และคณะ ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการเสริมสกรูซีเมนต์ ในผู้ป่วยทั้งหมด 65 รายที่ติดตามผลครบ 1 ปี พบความล้มเหลวทางกลไกใน 9 ราย และ 3 รายในกลุ่มที่เสริมสกรู พบภาวะเนื้อตายของกระดูก (AVN) ใน 2 ราย (10.3%) และใน 2 ราย (5.6%) ในกลุ่มที่ไม่เสริมสกรู โดยรวมแล้ว ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และผลลัพธ์ทางคลินิกระหว่างสองกลุ่ม แม้ว่างานวิจัยเหล่านี้จะมุ่งเน้นไปที่ผลลัพธ์ทางคลินิกและทางรังสีวิทยา แต่ก็ไม่ได้ประเมินภาพรังสีอย่างละเอียดเท่ากับงานวิจัยนี้ โดยรวมแล้ว ภาวะแทรกซ้อนที่ตรวจพบทางรังสีวิทยาคล้ายคลึงกับที่พบในงานวิจัยนี้ ไม่มีการศึกษาใดรายงานการรั่วไหลของซีเมนต์เข้าไปในข้อ ยกเว้นการศึกษาของ Hengg et al. ซึ่งพบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์นี้ในผู้ป่วยรายหนึ่ง ในการศึกษาปัจจุบัน พบการทะลุของสกรูหลักสองครั้งที่ระดับ C และหนึ่งครั้งที่ระดับ E ตามมาด้วยการรั่วไหลของซีเมนต์เข้าไปในข้อโดยไม่มีความสำคัญทางคลินิกใดๆ มีการฉีดสารทึบแสงภายใต้การควบคุมด้วยฟลูออโรสโคปก่อนที่จะเสริมซีเมนต์ให้กับสกรูแต่ละตัว อย่างไรก็ตาม ควรทำการถ่ายภาพรังสีในมุมต่างๆ ของแขนและประเมินผลอย่างละเอียดถี่ถ้วนมากขึ้น เพื่อตรวจสอบว่าไม่มีการทะลุของสกรูหลักก่อนการเสริมซีเมนต์ นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยงการเสริมซีเมนต์ที่สกรูระดับ C (การจัดเรียงสกรูแบบแยกออกจากกัน) เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการทะลุของสกรูหลักและการรั่วไหลของซีเมนต์ตามมา ไม่แนะนำให้เสริมปลายสกรูด้วยซีเมนต์ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหัวไหล่หัก เนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะเกิดการรั่วไหลเข้าไปในข้อ ซึ่งพบในรูปแบบการหักแบบนี้ (พบในผู้ป่วย 2 ราย)
VI. บทสรุป
ในการรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณหัวกระดูกต้นแขน (PHF) ด้วยแผ่นโลหะยึดมุมโดยใช้ซีเมนต์ PMMA การเสริมปลายสกรูด้วยซีเมนต์เป็นเทคนิคการผ่าตัดที่เชื่อถือได้ ซึ่งช่วยเพิ่มการยึดติดของวัสดุปลูกถ่ายกับกระดูก ส่งผลให้อัตราการเคลื่อนตัวซ้ำต่ำเพียง 4.2% ในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน เมื่อเปรียบเทียบกับวรรณกรรมที่มีอยู่ พบว่ามีอุบัติการณ์ของภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (AVN) เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในรูปแบบการแตกหักที่รุนแรง และต้องนำมาพิจารณาด้วย ก่อนการใช้ซีเมนต์ ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีการรั่วไหลของซีเมนต์เข้าไปในข้อโดยการฉีดสารทึบแสง เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการรั่วไหลของซีเมนต์เข้าไปในข้อในกรณีที่กระดูกหัวต้นแขนหัก เราจึงไม่แนะนำให้เสริมปลายสกรูด้วยซีเมนต์ในกรณีที่กระดูกหักบริเวณนี้
วันที่โพสต์: 6 สิงหาคม 2567
