การยึดสกรูด้านหน้าสำหรับกระดูกหักแบบ odontoid

การตรึงสกรูด้านหน้าของส่วน odontoid ช่วยรักษาฟังก์ชันการหมุนของ C1-2 ไว้ และมีรายงานในเอกสารว่ามีอัตราการหลอมรวมอยู่ที่ 88% ถึง 100%

ในปี 2014 Markus R และคณะได้เผยแพร่บทช่วยสอนเกี่ยวกับเทคนิคการผ่าตัดในการยึดสกรูด้านหน้าสำหรับกระดูกหักแบบ odontoid ในวารสาร The Journal of Bone & Joint Surgery (Am) บทความนี้ได้อธิบายรายละเอียดเกี่ยวกับประเด็นหลักของเทคนิคการผ่าตัด การติดตามผลหลังการผ่าตัด ข้อบ่งชี้ และข้อควรระวังใน 6 ขั้นตอน

บทความเน้นย้ำว่าเฉพาะกระดูกหักประเภท II เท่านั้นที่สามารถตรึงด้วยสกรูด้านหน้าโดยตรง และนิยมตรึงด้วยสกรูกลวงตัวเดียว

ขั้นตอนที่ 1: การจัดตำแหน่งผู้ป่วยระหว่างการผ่าตัด

1. จะต้องใช้ภาพรังสีด้านหน้า-ด้านหลังและด้านข้างให้เหมาะสมเพื่อใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงของผู้ปฏิบัติงาน

2. ในระหว่างการผ่าตัด ผู้ป่วยจะต้องอยู่ในท่าอ้าปากค้าง

3. ควรปรับตำแหน่งของกระดูกหักให้มากที่สุดก่อนเริ่มการผ่าตัด

4. กระดูกสันหลังส่วนคอควรยืดออกให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เพื่อให้ฐานของกระดูก odontoid ถูกเปิดเผยอย่างเหมาะสม

5. หากไม่สามารถทำให้กระดูกสันหลังส่วนคอเหยียดเกินได้ เช่น ในกระดูกหักแบบเหยียดเกินโดยที่ปลายเซฟาลาดของส่วนโอดอนทอยด์เคลื่อนไปด้านหลัง ก็อาจพิจารณาเคลื่อนศีรษะของผู้ป่วยไปในทิศทางตรงข้ามกับลำตัว

6. จัดตำแหน่งศีรษะของผู้ป่วยให้มั่นคงที่สุดเท่าที่จะทำได้ ผู้เขียนใช้โครงศีรษะ Mayfield (แสดงในรูปที่ 1 และ 2)

ขั้นตอนที่ 2: แนวทางการผ่าตัด

ใช้วิธีการผ่าตัดมาตรฐานเพื่อเปิดเผยชั้นหลอดลมส่วนหน้าโดยไม่ทำลายโครงสร้างกายวิภาคที่สำคัญใดๆ

ขั้นตอนที่ 3: ขันจุดเข้า

จุดเข้าที่เหมาะสมที่สุดจะอยู่ที่ขอบด้านล่างด้านหน้าของฐานของกระดูกสันหลังส่วน C2 ดังนั้นจึงต้องเปิดขอบด้านหน้าของหมอนรองกระดูกสันหลังส่วน C2-C3 ออก (ดังแสดงในรูปที่ 3 และ 4 ด้านล่าง) รูปที่ 3

ลูกศรสีดำในรูปที่ 4 แสดงให้เห็นว่ามีการสังเกตกระดูกสันหลังส่วนหน้า C2 อย่างระมัดระวังในระหว่างการอ่านฟิล์ม CT ตามแนวแกนก่อนผ่าตัด และจะต้องใช้เป็นจุดสังเกตทางกายวิภาคเพื่อกำหนดจุดที่จะแทงเข็มในระหว่างการผ่าตัด

2. ยืนยันจุดเข้าภายใต้มุมมองฟลูออโรสโคปด้านหน้า-ด้านหลังและด้านข้างของกระดูกสันหลังส่วนคอ 3.

3. เลื่อนเข็มระหว่างขอบด้านบนด้านหน้าของแผ่นปลายด้านบน C3 และจุดเข้า C2 เพื่อค้นหาจุดเข้าสกรูที่เหมาะสมที่สุด

ขั้นตอนที่ 4: วางสกรู

1. สอดเข็ม GROB เส้นผ่านศูนย์กลาง 1.8 มม. เข้าไปเป็นแนวทางก่อน โดยให้เข็มอยู่ด้านหลังปลายของโนโตคอร์ดเล็กน้อย จากนั้นจึงสอดสกรูกลวงที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 3.5 มม. หรือ 4 มม. เข้าไป ควรค่อยๆ เลื่อนเข็มไปทางเซฟาลาดโดยติดตามด้วยเครื่องเอกซเรย์ฟลูออโรสโคปด้านหน้า-ด้านหลังและด้านข้าง

2. วางสว่านกลวงในทิศทางของหมุดนำทางภายใต้การตรวจสอบด้วยเครื่องฟลูออโรสโคปและค่อยๆ เลื่อนสว่านเข้าไปจนทะลุผ่านรอยแตก สว่านกลวงไม่ควรทะลุผ่านคอร์เทกซ์ของด้านเซฟาลาดของโนโตคอร์ด เพื่อที่หมุดนำทางจะไม่หลุดออกมาพร้อมกับสว่านกลวง

3. วัดความยาวของสกรูกลวงที่ต้องการและตรวจสอบด้วยการวัด CT ก่อนผ่าตัดเพื่อป้องกันข้อผิดพลาด โปรดทราบว่าสกรูกลวงจะต้องเจาะเข้าไปในกระดูกคอร์ติคัลที่ปลายของกระบวนการ odontoid (เพื่ออำนวยความสะดวกในขั้นต่อไปของการกดทับปลายกระดูกหัก)

ในกรณีส่วนใหญ่ของผู้เขียน จะใช้สกรูกลวงตัวเดียวในการตรึง ดังที่แสดงในรูปที่ 5 ซึ่งอยู่ตรงกลางที่ฐานของกระบวนการ odontoid โดยหันหน้าไปทาง cephalad โดยปลายของสกรูจะทะลุผ่านกระดูกคอร์เทกซ์ส่วนหลังที่ปลายของกระบวนการ odontoid พอดี เหตุใดจึงแนะนำให้ใช้สกรูตัวเดียว ผู้เขียนสรุปว่าจะเป็นเรื่องยากที่จะหาจุดเข้าที่เหมาะสมที่ฐานของกระบวนการ odontoid หากต้องวางสกรูแยกกันสองตัวห่างจากเส้นกึ่งกลางของ C2 5 มม.

รูปที่ 5 แสดงให้เห็นสกรูกลวงที่ตั้งอยู่บริเวณฐานของส่วนโอดอนทอยด์ที่หันไปทางเซฟาลาด โดยปลายสกรูจะทะลุผ่านคอร์เทกซ์ของกระดูกที่อยู่ด้านหลังปลายของส่วนโอดอนทอยด์พอดี

แต่นอกเหนือจากปัจจัยด้านความปลอดภัยแล้ว การใช้สกรู 2 ตัวช่วยเพิ่มความมั่นคงหลังการผ่าตัดหรือไม่?

การศึกษาด้านชีวกลศาสตร์ที่ตีพิมพ์ในปี 2012 ในวารสาร Clinical Orthopaedics and Related Research โดย Gang Feng และคณะจาก Royal College of Surgeons แห่งสหราชอาณาจักร แสดงให้เห็นว่าสกรู 1 ตัวและสกรู 2 ตัวช่วยให้การตรึงกระดูกหักของฟันมีความเสถียรในระดับเดียวกัน ดังนั้น สกรูเพียงตัวเดียวก็เพียงพอแล้ว

4. เมื่อยืนยันตำแหน่งของรอยแตกและหมุดนำทางแล้ว ให้ใส่สกรูกลวงที่เหมาะสม ควรสังเกตตำแหน่งของสกรูและหมุดภายใต้การส่องด้วยแสงฟลูออโรสโคปี

5. ควรระมัดระวังเพื่อให้แน่ใจว่าอุปกรณ์ขันสกรูไม่เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบเมื่อทำการผ่าตัดใดๆ ข้างต้น 6. ขันสกรูให้แน่นเพื่อสร้างแรงกดบนบริเวณกระดูกหัก

ขั้นตอนที่ 5: การปิดแผล 

1. ล้างบริเวณผ่าตัดหลังจากใส่สกรูเสร็จแล้ว

2. การห้ามเลือดให้ทั่วถึงมีความจำเป็นเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด เช่น ภาวะเลือดออกกดทับหลอดลม

3. กล้ามเนื้อ latissimus dorsi ที่กรีดจะต้องปิดให้ตรงตำแหน่ง มิฉะนั้น ความสวยงามของแผลเป็นหลังการผ่าตัดจะลดลง

4. ไม่จำเป็นต้องปิดชั้นลึกจนหมด

5. การระบายบาดแผลไม่ใช่ทางเลือกที่จำเป็น (ผู้เขียนมักไม่วางท่อระบายน้ำหลังการผ่าตัด)

6. แนะนำให้เย็บแผลแบบใต้ผิวหนังเพื่อลดผลกระทบต่อรูปลักษณ์ของคนไข้

ขั้นตอนที่ 6: ติดตามผล

1. ผู้ป่วยควรสวมเครื่องพยุงคอแบบแข็งต่อไปอีก 6 สัปดาห์หลังการผ่าตัด เว้นแต่การดูแลทางการพยาบาลจะจำเป็น และควรได้รับการประเมินด้วยการถ่ายภาพหลังการผ่าตัดเป็นระยะ

2. ควรตรวจภาพรังสีเอกซ์มาตรฐานด้านหน้า-ด้านหลังและด้านข้างของกระดูกสันหลังส่วนคอในสัปดาห์ที่ 2, 6 และ 12 และ 6 และ 12 เดือนหลังการผ่าตัด โดยจะทำการสแกน CT ในสัปดาห์ที่ 12 หลังการผ่าตัด