ปัจจุบัน คลินิกมีการใช้ระบบแผ่นยึดแบบล็อกทางกายวิภาคหลายแบบสำหรับการตรึงภายในกระดูกหักรัศมีส่วนปลาย การตรึงภายในเหล่านี้เป็นวิธีการรักษาที่ดีกว่าสำหรับกระดูกหักที่ซับซ้อนบางประเภท และในบางกรณียังขยายข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดกระดูกหักรัศมีส่วนปลายที่ไม่มั่นคง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน ศาสตราจารย์จูปิเตอร์จากโรงพยาบาลแมสซาชูเซตส์ เจเนอรัล และคณะ ได้ตีพิมพ์บทความชุดหนึ่งในวารสาร JBJS เกี่ยวกับผลการวิจัยเกี่ยวกับการตรึงแผ่นยึดแบบล็อกสำหรับกระดูกหักรัศมีส่วนปลายและเทคนิคการผ่าตัดที่เกี่ยวข้อง บทความนี้มุ่งเน้นไปที่วิธีการผ่าตัดเพื่อตรึงกระดูกหักรัศมีส่วนปลายโดยอาศัยการตรึงภายในของบล็อกกระดูกหักที่เฉพาะเจาะจง
เทคนิคการผ่าตัด
ทฤษฎีสามคอลัมน์ ซึ่งอิงจากลักษณะทางชีวกลศาสตร์และกายวิภาคของกระดูกเรเดียสปลายอัลนา เป็นพื้นฐานสำหรับการพัฒนาและการประยุกต์ใช้ทางคลินิกของระบบเพลทขนาด 2.4 มม. การแบ่งคอลัมน์ทั้งสามแสดงไว้ในรูปที่ 1
รูปที่ 1 ทฤษฎีสามคอลัมน์ของกระดูกเรเดียสอัลนาส่วนปลาย
คอลัมน์ด้านข้างคือส่วนครึ่งด้านข้างของกระดูกเรเดียสส่วนปลาย ซึ่งรวมถึงโพรงกระดูกเรือและปุ่มกระดูกเรเดียล ซึ่งรองรับกระดูกข้อมือที่ด้านเรเดียล และเป็นจุดเริ่มต้นของเอ็นบางส่วนที่ทำหน้าที่รักษาเสถียรภาพของข้อมือ
คอลัมน์กลางคือส่วนครึ่งในของกระดูกเรเดียสส่วนปลาย ซึ่งประกอบด้วยแอ่งลูเนท (เชื่อมต่อกับแอ่งลูเนท) และรอยบากซิกมอยด์ (เชื่อมต่อกับกระดูกอัลนาส่วนปลาย) บนพื้นผิวข้อต่อ โดยปกติแล้ว แรงจากแอ่งลูเนทจะถูกส่งไปยังกระดูกเรเดียสผ่านแอ่งลูเนท คอลัมน์ด้านข้างของกระดูกอัลนา ซึ่งประกอบด้วยกระดูกอัลนาส่วนปลาย กระดูกไฟโบรคาร์ทิเลจรูปสามเหลี่ยม และข้อต่ออัลนา-เรเดียลส่วนล่าง รับน้ำหนักจากกระดูกคาร์ปัสอัลนา รวมถึงข้อต่ออัลนา-เรเดียลส่วนล่าง และมีผลในการทรงตัว
ขั้นตอนนี้ดำเนินการภายใต้การดมยาสลบบริเวณเส้นประสาทแขน และจำเป็นต้องทำการถ่ายภาพเอกซเรย์ซีอาร์มระหว่างผ่าตัด ยาปฏิชีวนะจะถูกให้ทางหลอดเลือดดำอย่างน้อย 30 นาทีก่อนเริ่มขั้นตอน และใช้สายรัดแบบนิวเมติกเพื่อลดเลือดออก
การตรึงแผ่นฝ่ามือ
สำหรับกระดูกหักส่วนใหญ่ สามารถใช้วิธีการทางฝ่ามือ (palmar approach) เพื่อดูภาพระหว่างกล้ามเนื้องอข้อมือเรเดียล (radial carpal flexor) และหลอดเลือดแดงเรเดียล (radial artery) ได้ หลังจากระบุและหดกล้ามเนื้องอข้อมือ คาร์ไพ เรเดียลิส ลองกัสแล้ว จะเห็นพื้นผิวชั้นลึกของกล้ามเนื้อโพรเนเตอร์ เทเรส (pronator teres) และยกรอยแยกที่เป็นรูปตัว "L" ขึ้น ในกระดูกหักที่ซับซ้อนมากขึ้น อาจปล่อยเอ็นบราคิโอราเดียลิส (brachioradialis) เพิ่มเติมเพื่อช่วยในการลดกระดูกหัก
หมุด Kirschner จะถูกสอดเข้าไปในข้อต่อเรเดียลคาร์ปัล ซึ่งจะช่วยกำหนดขอบเขตปลายสุดของกระดูกเรเดียส หากมีกระดูกหักขนาดเล็กที่ขอบข้อต่อ สามารถใช้แผ่นเหล็กขนาด 2.4 มม. วางทับขอบข้อต่อปลายของกระดูกเรเดียสเพื่อยึดตรึง กล่าวอีกนัยหนึ่ง กระดูกหักขนาดเล็กบนพื้นผิวข้อต่อของกระดูกลูเนทสามารถรองรับได้ด้วยแผ่น "L" หรือ "T" ขนาด 2.4 มม. ดังแสดงในรูปที่ 2
สำหรับกระดูกหักนอกข้อที่เคลื่อนไปทางด้านหลัง ควรคำนึงถึงประเด็นต่อไปนี้ ประการแรก สิ่งสำคัญคือต้องจัดกระดูกหักให้เข้าที่ชั่วคราวเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีเนื้อเยื่ออ่อนฝังตัวอยู่ในส่วนปลายของกระดูกหัก ประการที่สอง ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะกระดูกพรุน สามารถลดกระดูกหักได้โดยใช้แผ่นเพลท: ขั้นแรก สกรูยึดจะถูกวางไว้ที่ปลายด้านปลายของแผ่นเพลทกายวิภาคฝ่ามือ ซึ่งยึดเข้ากับส่วนปลายของกระดูกหักที่เคลื่อน จากนั้นจึงลดส่วนปลายและส่วนต้นของกระดูกหักด้วยแผ่นเพลท และสุดท้ายจึงใส่สกรูตัวอื่นๆ ไว้ในส่วนต้น
รูปที่ 3 กระดูกหักนอกข้อของกระดูกเรเดียลปลายที่เคลื่อนไปด้านหลังได้รับการลดขนาดและแก้ไขโดยวิธีปาลมาร์ รูปที่ 3-A หลังจากการผ่าตัดผ่านกล้ามเนื้องอข้อมือเรเดียลและหลอดเลือดแดงเรเดียลเสร็จสิ้นแล้ว จะมีการใส่หมุด Kirschner แบบเรียบเข้าไปในข้อต่อคาร์ปัสเรเดียล รูปที่ 3-B การจัดกระดูกเมตาคาร์ปัสคอร์เทกซ์ที่เคลื่อนไปเพื่อปรับตำแหน่ง
รูปที่ 3-C และรูปที่ 3-DA วางหมุด Kirschner แบบเรียบจากก้านรัศมีผ่านแนวรอยแตกเพื่อยึดปลายรอยแตกชั่วคราว
รูปที่ 3-E การมองเห็นบริเวณผ่าตัดได้อย่างชัดเจนทำได้โดยใช้เครื่องดึงก่อนวางแผ่น รูปที่ 3-F แถวปลายของสกรูยึดถูกวางไว้ใกล้กับกระดูกใต้กระดูกอ่อนที่ปลายของรอยพับปลาย
รูปที่ 3-G ควรใช้การส่องกล้องเอกซเรย์แบบฟลูออโรสโคปีเพื่อยืนยันตำแหน่งของแผ่นและสกรูปลาย รูปที่ 3-H ส่วนต้นของแผ่นควรมีระยะห่าง (มุม 10 องศา) จากไดอะฟิซิส เพื่อให้สามารถยึดแผ่นเข้ากับไดอะฟิซิสเพื่อรีเซ็ตบล็อกกระดูกหักปลาย รูปที่ 3-I ขันสกรูต้นให้แน่นเพื่อปรับความเอียงของฝ่ามือของกระดูกหักปลาย ถอดหมุด Kirschner ออกก่อนขันสกรูให้แน่น
ภาพรังสีระหว่างการผ่าตัดที่รูปที่ 3-J และ 3-K ยืนยันว่าในที่สุดกระดูกหักก็ได้รับการจัดวางตำแหน่งใหม่ตามหลักกายวิภาค และสกรูเพลทก็อยู่ในตำแหน่งที่น่าพอใจ
การตรึงแผ่นหลัง (Dorsal Plate Fixing) วิธีการผ่าตัดเพื่อเปิดเผยด้านหลังของกระดูกเรเดียสส่วนปลายนั้นขึ้นอยู่กับประเภทของกระดูกหักเป็นหลัก และในกรณีที่กระดูกหักมีชิ้นส่วนกระดูกหักภายในข้อตั้งแต่สองชิ้นขึ้นไป เป้าหมายของการรักษาหลักคือการตรึงทั้งคอลัมน์เรเดียลและคอลัมน์มีเดียลในเวลาเดียวกัน ระหว่างการผ่าตัด แถบพยุงเหยียดต้องถูกกรีดในสองวิธีหลัก คือ กรีดตามแนวยาวในช่องเหยียดที่ 2 และ 3 โดยกรีดใต้เยื่อหุ้มกระดูกไปยังช่องเหยียดที่ 4 และดึงเอ็นที่ติดกันออก หรือกรีดแถบพยุงครั้งที่สองระหว่างช่องเหยียดที่ 4 และ 5 เพื่อเปิดเผยคอลัมน์ทั้งสองแยกจากกัน (รูปที่ 4)
กระดูกหักจะถูกจัดและยึดไว้ชั่วคราวด้วยหมุด Kirschner ที่ไม่มีเกลียว และถ่ายภาพรังสีเอกซ์เพื่อตรวจสอบว่ากระดูกหักอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง จากนั้น กระดูกอัลนาด้านหลัง (คอลัมน์กลาง) ของกระดูกเรเดียสจะถูกยึดด้วยแผ่น "L" หรือ "T" ขนาด 2.4 มม. แผ่นอัลนาด้านหลังถูกขึ้นรูปเพื่อให้แน่ใจว่าแนบสนิทกับด้านอัลนาด้านหลังของกระดูกเรเดียสส่วนปลาย แผ่นเหล่านี้ยังสามารถวางใกล้กับด้านหลังของกระดูกลูเนทส่วนปลายให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เนื่องจากร่องที่สอดคล้องกันที่ด้านล่างของแผ่นแต่ละแผ่นช่วยให้แผ่นสามารถดัดและขึ้นรูปได้โดยไม่ทำให้เกลียวในรูสกรูเสียหาย (รูปที่ 5)
การยึดแผ่นกระดูกเรเดียลคอลัมน์ค่อนข้างง่าย เนื่องจากพื้นผิวกระดูกระหว่างช่องเหยียดข้อที่หนึ่งและที่สองค่อนข้างแบน และสามารถยึดติดในตำแหน่งนี้ได้ด้วยแผ่นกระดูกที่มีรูปร่างเหมาะสม หากวางหมุดเคิร์ชเนอร์ไว้ที่ส่วนปลายสุดของกระดูกเรเดียลทูเบอโรซิตี ปลายด้านปลายของแผ่นกระดูกเรเดียลคอลัมน์จะมีร่องที่สอดคล้องกับหมุดเคิร์ชเนอร์ ซึ่งจะไม่รบกวนตำแหน่งของแผ่นกระดูกและช่วยยึดกระดูกหักให้อยู่กับที่ (รูปที่ 6)
รูปที่ 4 การเปิดเผยพื้นผิวด้านหลังของกระดูกเรเดียสส่วนปลาย แถบรองรับถูกเปิดออกจากช่องระหว่างกระดูกเหยียดที่ 3 และเอ็นเหยียดนิ้วมือยาวถูกหดกลับ
รูปที่ 5 สำหรับการยึดตรึงด้านหลังของพื้นผิวข้อต่อของลูเนท มักจะใช้แผ่นหลังรูปตัว "T" หรือ "L" (รูปที่ 5-A และ 5-B) เมื่อยึดแผ่นหลังบนพื้นผิวข้อต่อของลูเนทเรียบร้อยแล้ว ให้ยึดแผ่นเรเดียลคอลัมน์ (รูปที่ 5-C ถึง 5-F) แผ่นทั้งสองแผ่นวางทำมุม 70 องศากับกันเพื่อเพิ่มความมั่นคงของการยึดตรึงภายใน
รูปที่ 6 แผ่นคอลัมน์รัศมีมีรูปร่างที่ถูกต้องและวางไว้ในคอลัมน์รัศมี โดยสังเกตรอยบากที่ปลายแผ่น ซึ่งช่วยให้แผ่นหลีกเลี่ยงการตรึงชั่วคราวของหมุด Kirschner โดยไม่รบกวนตำแหน่งของแผ่น
แนวคิดที่สำคัญ
ข้อบ่งชี้สำหรับการตรึงแผ่นกระดูกฝ่ามือ
กระดูกฝ่ามือหักแบบเคลื่อนภายในข้อ (กระดูกหักแบบบาร์ตัน)
กระดูกหักนอกข้อที่เคลื่อน (กระดูกหักแบบ Colles และ Smith) สามารถตรึงกระดูกให้มั่นคงได้โดยใช้แผ่นสกรู แม้ว่าจะมีภาวะกระดูกพรุนก็ตาม
กระดูกฝ่ามือหักแบบเคลื่อนบริเวณพื้นผิวข้อต่อลูเนท
ข้อบ่งชี้สำหรับการตรึงแผ่นหลัง
มีอาการบาดเจ็บเอ็นระหว่างกระดูกข้อมือ
กระดูกหักบริเวณข้อต่อลูเนทด้านหลังที่เคลื่อน
กระดูกข้อมือหักแบบเฉือนบริเวณหลังเคลื่อน
ข้อห้ามในการตรึงแผ่นฝ่ามือ
โรคกระดูกพรุนรุนแรงที่มีข้อจำกัดทางการทำงานที่สำคัญ
กระดูกข้อมือหักบริเวณเรเดียลด้านหลังเคลื่อน
การมีโรคร่วมหลายชนิด
ข้อห้ามในการตรึงแผ่นหลัง
โรคร่วมหลายโรค
กระดูกหักแบบไม่เคลื่อนที่
ข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นได้ง่ายในการตรึงแผ่นฝ่ามือ
ตำแหน่งของแผ่นยึดมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพราะแผ่นยึดไม่เพียงแต่รองรับมวลกระดูกที่หักเท่านั้น แต่การวางตำแหน่งที่ถูกต้องยังช่วยป้องกันไม่ให้สกรูยึดปลายกระดูกแทรกเข้าไปในข้อต่อเรเดียลคาร์ปัลอีกด้วย ภาพรังสีระหว่างการผ่าตัดที่ฉายอย่างระมัดระวัง ซึ่งฉายไปในทิศทางเดียวกับการเอียงของเรเดียลเรเดียล ช่วยให้มองเห็นพื้นผิวข้อต่อของด้านเรเดียลของเรเดียลเรเดียลได้อย่างแม่นยำ ซึ่งสามารถมองเห็นได้แม่นยำยิ่งขึ้นโดยการวางสกรูยึดอัลนาก่อนในระหว่างการผ่าตัด
การที่สกรูทะลุเข้าไปในคอร์เทกซ์หลังมีความเสี่ยงที่จะไปกระตุ้นเอ็นเหยียดและทำให้เอ็นฉีกขาด สกรูแบบล็อกทำหน้าที่แตกต่างจากสกรูทั่วไป และไม่จำเป็นต้องเจาะเข้าไปในคอร์เทกซ์หลังด้วยสกรู
ข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นได้ง่ายจากการตรึงแผ่นหลัง
มีความเสี่ยงที่สกรูจะทะลุเข้าไปในข้อต่อเรเดียลคาร์ปัสได้เสมอ และคล้ายกับแนวทางที่อธิบายไว้ข้างต้นที่เกี่ยวข้องกับแผ่นฝ่ามือ จำเป็นต้องยิงแบบเฉียงเพื่อตรวจสอบว่าตำแหน่งสกรูแน่นหนาดีหรือไม่
หากทำการตรึงคอลัมน์รัศมีก่อน สกรูในปุ่มกระดูกรัศมีจะส่งผลต่อการประเมินการตรึงที่ตามมาของการปรับผิวข้อต่อของกระดูกลูเนต
สกรูปลายที่ไม่ได้ขันเข้าไปในรูสกรูให้แน่นอาจทำให้เอ็นสั่นหรืออาจทำให้เอ็นฉีกขาดได้
เวลาโพสต์: 28 ธันวาคม 2566
