การผ่าตัดเปิดกระดูกสะบักด้านหลัง

· กายวิภาคศาสตร์ประยุกต์

ด้านหน้าของกระดูกสะบักคือแอ่งใต้สะบักซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของกล้ามเนื้อใต้สะบัก ด้านหลังเป็นสันสะบักที่เคลื่อนออกด้านนอกและขึ้นด้านบนเล็กน้อย ซึ่งแบ่งออกเป็นแอ่งใต้สะบักและแอ่งใต้สะบัก เพื่อใช้เป็นจุดยึดของกล้ามเนื้อเหนือสะบักและอินฟราสปินาทัสตามลำดับ ปลายด้านนอกของสันสะบักคืออะโครเมียน ซึ่งสร้างข้อต่ออะโครมิโอคลาวิคิวลาร์กับปลายอะโครเมียนของกระดูกไหปลาร้าโดยใช้พื้นผิวข้อต่อรูปไข่ยาว ขอบด้านบนของสันสะบักมีรอยบากรูปตัว U เล็กๆ ซึ่งมีเอ็นขวางเหนือสะบักที่สั้นแต่เหนียวขวางอยู่ โดยเอ็นเหนือสะบักจะผ่านเส้นประสาทเหนือสะบักและหลอดเลือดแดงเหนือสะบัก ขอบด้านข้าง (ขอบรักแร้) ของสันกระดูกสะบักมีความหนาที่สุดและเคลื่อนออกไปทางโคนของคอกระดูกสะบัก โดยจะสร้างรอยบากเกลนอยด์กับขอบของเกลนอยด์ของข้อไหล่

· ข้อบ่งชี้

1. การผ่าตัดเนื้องอกสบักชนิดไม่ร้ายแรง

2. การตัดเนื้องอกมะเร็งบริเวณสะบักออกเฉพาะที่

3. กระดูกสะบักสูง และความผิดปกติอื่นๆ

4. การกำจัดกระดูกที่ตายแล้วในโรคกระดูกสะบักอักเสบ

5. กลุ่มอาการเส้นประสาทเหนือสะบักถูกกดทับ

· ตำแหน่งของร่างกาย

ท่ากึ่งคว่ำ เอียง 30° จากเตียง พันแขนที่ได้รับผลกระทบด้วยผ้าปลอดเชื้อเพื่อให้สามารถเคลื่อนไหวได้ตลอดเวลาในระหว่างการผ่าตัด

· ขั้นตอนการปฏิบัติงาน

1. โดยทั่วไป การผ่าตัดแบบขวางจะทำไปตามสันกระดูกสะบักในโพรงกระดูกเหนือสะบักและส่วนบนของโพรงกระดูกอินฟราสปินาตัส และอาจผ่าตัดตามยาวไปตามขอบด้านในของกระดูกสะบักหรือด้านในของโพรงกระดูกใต้สะบัก การผ่าตัดแบบขวางและตามยาวอาจรวมกันเพื่อสร้างรูปร่างตัวแอล รูปตัวแอลคว่ำ หรือรูปร่างชั้นหนึ่ง ขึ้นอยู่กับความจำเป็นในการมองเห็นส่วนต่างๆ ของกระดูกสะบัก หากจำเป็นต้องเปิดให้เห็นเฉพาะมุมบนและมุมล่างของกระดูกสะบัก ก็สามารถผ่าตัดเล็กๆ ในบริเวณที่เกี่ยวข้องได้ (รูปที่ 7-1-5(1))

2. ผ่าพังผืดผิวเผินและชั้นลึก กล้ามเนื้อที่ติดอยู่กับสันกระดูกสะบักและขอบด้านในจะถูกผ่าตามขวางหรือตามยาวในทิศทางของแผล (รูปที่ 7-1-5(2)) หากจะเปิดเผยโพรงซูพราสปินาตัส จะต้องผ่าเส้นใยของกล้ามเนื้อทราพีเซียสกลางก่อน จากนั้นจึงผ่าเยื่อหุ้มกระดูกกับพื้นผิวกระดูกของต่อมเพศของกระดูกสะบัก โดยมีชั้นไขมันบางๆ อยู่ระหว่างทั้งสองชั้น และเปิดโพรงซูพราสปินาตัสทั้งหมดโดยผ่าใต้เยื่อหุ้มกระดูกของกล้ามเนื้อซูพราสปินาตัส พร้อมกับกล้ามเนื้อทราพีเซียสที่อยู่ด้านบน เมื่อผ่าเส้นใยด้านบนของกล้ามเนื้อทราพีเซียส ควรระวังไม่ให้เส้นประสาทพาราซิมพาเทติกได้รับความเสียหาย

3. เมื่อเส้นประสาทเหนือสะบักถูกเปิดเผย เส้นใยของกล้ามเนื้อทราพีเซียสส่วนบนตรงกลางเท่านั้นที่สามารถดึงขึ้นได้ และกล้ามเนื้อเหนือสะบักสามารถดึงลงได้เบาๆ โดยไม่ดึงออก และโครงสร้างสีขาวมันวาวที่เห็นคือเอ็นขวางเหนือสะบัก เมื่อระบุและปกป้องหลอดเลือดและเส้นประสาทเหนือสะบักได้แล้ว ก็สามารถตัดเอ็นขวางเหนือสะบักออกได้ และสำรวจรอยหยักของสะบักเพื่อหาโครงสร้างที่ผิดปกติ จากนั้นจึงปล่อยเส้นประสาทเหนือสะบักออกได้ ในที่สุด กล้ามเนื้อทราพีเซียสที่ดึงออกแล้วจะถูกเย็บกลับเข้าด้วยกันเพื่อให้ติดกับสะบัก

4. หากต้องเปิดส่วนบนของโพรงอินฟราสปินาทัส เส้นใยด้านล่างและตรงกลางของกล้ามเนื้อทราพีเซียสและกล้ามเนื้อเดลทอยด์สามารถกรีดได้ที่จุดเริ่มต้นของสันสะบัก แล้วหดกลับขึ้นและลง (รูปที่ 7-1-5(3)) และหลังจากที่เปิดกล้ามเนื้ออินฟราสปินาทัสแล้ว ก็สามารถลอกออกบริเวณใต้เยื่อหุ้มกระดูกได้ (รูปที่ 7-1-5(4)) เมื่อเข้าใกล้ปลายด้านบนของขอบรักแร้ของต่อมเพศสกาปูลาร์ (นั่นคือ อยู่ใต้กลีโนด) ควรให้ความสนใจกับเส้นประสาทรักแร้และหลอดเลือดแดงหมุนต้นแขนส่วนหลังที่ผ่านรูสี่เหลี่ยมซึ่งล้อมรอบด้วยกล้ามเนื้อเทเรสไมเนอร์ กล้ามเนื้อเทเรสเมเจอร์ ส่วนหัวที่ยาวของกล้ามเนื้อไตรเซปส์ และคอผ่าตัดของกระดูกต้นแขน ตลอดจนหลอดเลือดแดงหมุนสกาปูลาร์ที่ผ่านรูสามเหลี่ยมซึ่งล้อมรอบด้วยสามรูแรก เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บกับรูเหล่านี้ (รูปที่ 7-1-5(5))

5. เพื่อเปิดเผยขอบด้านในของกระดูกสะบัก หลังจากกรีดเส้นใยของกล้ามเนื้อ trapezius แล้ว กล้ามเนื้อ trapezius และ supraspinatus จะถูกหดกลับไปทางด้านบนและด้านนอกโดยการดึงออกทาง subperiosteal เพื่อเปิดเผยส่วนด้านในของโพรง supraspinatus และส่วนบนของขอบด้านใน และกล้ามเนื้อ trapezius และ infraspinatus ร่วมกับกล้ามเนื้อ vastus lateralis ที่ติดอยู่กับมุมด้านล่างของกระดูกสะบัก จะถูกดึงออกทาง subperiosteal เพื่อเปิดเผยส่วนด้านในของโพรง infraspinatus มุมด้านล่างของกระดูกสะบัก และส่วนล่างของขอบด้านใน

รูปที่ 7-1-5 เส้นทางการเปิดของกระดูกสะบักด้านหลัง

(1) การผ่าตัด; (2) การผ่าตัดแนวกล้ามเนื้อ; (3) การตัดกล้ามเนื้อเดลทอยด์ออกจากสันสะบัก; (4) การยกกล้ามเนื้อเดลทอยด์ขึ้นเพื่อเผยให้เห็นกล้ามเนื้ออินฟราสปินาตัสและเทเรสไมเนอร์; (5) การลอกกล้ามเนื้ออินฟราสปินาตัสออกเพื่อเผยให้เห็นด้านหลังของสะบักที่มีการเชื่อมต่อหลอดเลือด

6. หากต้องเปิดโพรงใต้สะบัก ควรลอกกล้ามเนื้อที่ติดอยู่กับชั้นในของขอบด้านใน ได้แก่ scapularis, rhomboids และ serratus anterior ออกพร้อมกัน และยกสะบักทั้งหมดออกด้านนอก เมื่อปลดขอบด้านใน ควรระวังไม่ให้กิ่งที่ลงของหลอดเลือดแดงขวางคาโรติดและเส้นประสาทหลังสะบัก สาขาที่ลงของหลอดเลือดแดงขวางคาโรติดมีจุดเริ่มต้นมาจากลำต้นของต่อมไทรอยด์และวิ่งจากมุมบนของสะบักไปยังมุมล่างของสะบักผ่าน scapularis tenuissimus กล้ามเนื้อ rhomboid และกล้ามเนื้อ rhomboid และหลอดเลือดแดง rotator scapulae จะสร้างเครือข่ายหลอดเลือดที่อุดมสมบูรณ์ในส่วนหลังของสะบัก ดังนั้นควรยึดแน่นกับพื้นผิวของกระดูกเพื่อให้เกิดการลอกใต้เยื่อหุ้มกระดูก