เส้นทางการผ่าตัดแบบเปิดหลังสะบัก

· กายวิภาคศาสตร์ประยุกต์

ด้านหน้าของกระดูกสะบักคือแอ่งใต้สะบัก (subscapular fossa) ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของกล้ามเนื้อซับสกาปูลาริส (subscapular fossa) ด้านหลังคือสันสะบักที่เคลื่อนออกด้านนอกและขึ้นด้านบนเล็กน้อย ซึ่งแบ่งออกเป็นแอ่งซูปราสปินาตัส (supraspinatus fossa) และแอ่งอินฟราสปินาตัส (infraspinatus fossa) สำหรับการยึดเกาะของกล้ามเนื้อซูปราสปินาตัสและอินฟราสปินาตัสตามลำดับ ปลายด้านนอกของสันสะบักคืออะโครเมียน (acromion) ซึ่งสร้างข้อต่ออะโครมิโอคลาวิคิวลาร์ (acromioclavicular joint) เข้ากับปลายอะโครเมียนของกระดูกไหปลาร้า โดยอาศัยพื้นผิวข้อต่อรูปไข่ยาว ขอบด้านบนของสันสะบักมีรอยบากรูปตัวยูขนาดเล็ก ซึ่งถูกเอ็นยึดตามขวางซูปราสปินาตัส (suprascapular ligament) สั้นแต่แข็งแรงตัดผ่าน ซึ่งเส้นประสาทซูปราสปินาตัสผ่าน และหลอดเลือดแดงซูปราสปินาตัสผ่าน ขอบด้านข้าง (ขอบรักแร้) ของสันสะบักจะมีความหนาที่สุดและเคลื่อนออกด้านนอกไปยังโคนคอของสะบัก โดยจะสร้างรอยบากเกลนอยด์กับขอบของเกลนอยด์ของข้อไหล่

· ข้อบ่งชี้

1. การตัดเนื้องอกสเคปลาร์ชนิดไม่ร้ายแรง

2. การตัดเนื้องอกมะเร็งบริเวณสะบักออกเฉพาะที่

3. กระดูกสะบักสูง และความผิดปกติอื่นๆ

4. การกำจัดกระดูกที่ตายแล้วในกระดูกสะบักอักเสบ

5. กลุ่มอาการเส้นประสาทเหนือสะบักถูกกดทับ

· ตำแหน่งของร่างกาย

ท่ากึ่งคว่ำ เอียง 30 องศากับเตียง พันแขนที่ได้รับผลกระทบด้วยผ้าขนหนูปลอดเชื้อ เพื่อให้สามารถขยับได้ตลอดเวลาระหว่างการผ่าตัด

· ขั้นตอนการดำเนินงาน

1. โดยทั่วไปจะทำการผ่าตามขวางตามแนวสันสะบักในโพรงซูพราสปินาตัสและส่วนบนของโพรงอินฟราสปินาตัส และสามารถผ่าตามยาวตามแนวขอบด้านในของสะบักหรือด้านด้านในของโพรงซับสปินาตัส แผลผ่าตามขวางและแผลผ่าตามยาวสามารถรวมกันเป็นรูปตัวแอล รูปตัวแอลกลับหัว หรือรูปทรงชั้นหนึ่ง ขึ้นอยู่กับความจำเป็นในการมองเห็นส่วนต่างๆ ของสะบัก หากต้องการให้เห็นเฉพาะมุมบนและมุมล่างของสะบัก สามารถผ่าเล็กๆ ในบริเวณที่เกี่ยวข้องได้ (รูปที่ 7-1-5(1))

2. กรีดพังผืดชั้นผิวเผินและชั้นลึก กล้ามเนื้อที่ติดอยู่กับสันสะบักและขอบด้านในจะถูกกรีดตามขวางหรือตามยาวในทิศทางของรอยกรีด (รูปที่ 7-1-5(2)) หากต้องการเปิดโพรงซูปราสปินาตัส (supraspinatus fossa) ให้กรีดเส้นใยของกล้ามเนื้อทราพีเซียสส่วนกลางก่อน เยื่อหุ้มกระดูกจะถูกกรีดติดกับผิวกระดูกของต่อมเพศสเคปปูลาร์ โดยมีชั้นไขมันบางๆ อยู่ระหว่างทั้งสอง และโพรงซูปราสปินาตัสทั้งหมดจะถูกกรีดออกโดยการผ่าตัดใต้เยื่อหุ้มกระดูกของกล้ามเนื้อซูปราสปินาตัส พร้อมกับกล้ามเนื้อทราพีเซียสที่อยู่ด้านบน เมื่อกรีดเส้นใยด้านบนของกล้ามเนื้อทราพีเซียส ควรระมัดระวังไม่ให้เส้นประสาทพาราซิมพาเทติกเสียหาย

3. เมื่อเส้นประสาทซูพรัสสะบักถูกเปิดเผย จะสามารถดึงเฉพาะเส้นใยของกล้ามเนื้อทราพีเซียสส่วนกลางตอนบนขึ้นด้านบน และดึงกล้ามเนื้อซูพรัสปินาตัสลงด้านล่างเบาๆ โดยไม่ดึงออก โครงสร้างสีขาวมันวาวที่เห็นคือเอ็นขวางซูพรัสสะบัก เมื่อระบุและป้องกันหลอดเลือดและเส้นประสาทซูพรัสสะบักได้แล้ว ก็สามารถตัดเอ็นขวางซูพรัสสะบักออก และตรวจหารอยบากสเคปูลาร์เพื่อหาโครงสร้างที่ผิดปกติ จากนั้นจึงปล่อยเส้นประสาทซูพรัสสะบักออกได้ สุดท้าย กล้ามเนื้อทราพีเซียสที่ดึงออกแล้วจะถูกเย็บกลับเข้าด้วยกันเพื่อยึดติดกับสะบัก

4. หากต้องการเปิดส่วนบนของโพรงอินฟราสปินาตัส ให้ผ่าเส้นใยกล้ามเนื้อส่วนล่างและส่วนกลางของกล้ามเนื้อทราพีเซียสและกล้ามเนื้อเดลทอยด์ที่จุดเริ่มต้นของสันสกาปูลาร์ แล้วหดขึ้นและลง (รูปที่ 7-1-5(3)) และหลังจากที่เปิดกล้ามเนื้ออินฟราสปินาตัสแล้ว ก็สามารถลอกออกใต้เยื่อหุ้มกระดูกได้ (รูปที่ 7-1-5(4)) เมื่อเข้าใกล้ปลายด้านบนของขอบรักแร้ของต่อมเพศสกาปูลาร์ (กล่าวคือ อยู่ใต้กลีโนด) ควรให้ความสนใจกับเส้นประสาทรักแร้และหลอดเลือดแดงหมุนต้นแขนด้านหลังที่ผ่านรูสี่เหลี่ยมที่ล้อมรอบด้วยเทเรสไมเนอร์ เทเรสเมเจอร์ หัวยาวของกล้ามเนื้อไตรเซ็ปส์ และคอผ่าตัดของกระดูกต้นแขน ตลอดจนหลอดเลือดแดงหมุนสกาปูล่าที่ผ่านรูสามเหลี่ยมที่ล้อมรอบด้วยสามรูแรก เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บกับรูเหล่านี้ (รูปที่ 7-1-5(5))

5. เพื่อเปิดเผยขอบด้านในของกระดูกสะบัก หลังจากกรีดเส้นใยของกล้ามเนื้อ trapezius แล้ว กล้ามเนื้อ trapezius และ supraspinatus จะถูกหดกลับด้านบนและด้านนอกโดยการดึงออกทาง subperiosteal เพื่อเปิดเผยส่วนด้านในของโพรง supraspinatus และส่วนบนของขอบด้านใน และกล้ามเนื้อ trapezius และ infraspinatus พร้อมกับกล้ามเนื้อ vastus lateralis ที่ติดอยู่กับมุมด้านล่างของกระดูกสะบัก จะถูกดึงออกทาง subperiosteal เพื่อเปิดเผยส่วนด้านในของโพรง infraspinatus มุมด้านล่างของกระดูกสะบัก และส่วนล่างของขอบด้านใน

รูปที่ 7-1-5 เส้นทางการเปิดของกระดูกสะบักด้านหลัง

(1) การผ่าตัด; (2) การผ่าตัดแนวกล้ามเนื้อ; (3) การตัดกล้ามเนื้อเดลทอยด์ออกจากสันสะบัก; (4) การยกกล้ามเนื้อเดลทอยด์ขึ้นเพื่อเผยให้เห็นกล้ามเนื้ออินฟราสปินาตัสและเทเรสไมเนอร์; (5) การลอกกล้ามเนื้ออินฟราสปินาตัสออกเพื่อเผยให้เห็นด้านหลังของสะบักพร้อมการเชื่อมต่อหลอดเลือด

6. หากต้องการเปิดแอ่งใต้สะบัก ควรลอกกล้ามเนื้อที่ติดอยู่กับชั้นในของขอบด้านใน ได้แก่ กล้ามเนื้อสกาปูลาริส กล้ามเนื้อรอมบอยด์ และกล้ามเนื้อเซอร์ราตัส แอนทีเรียร์ ออกพร้อมกัน และยกสะบักทั้งหมดออกด้านนอกได้ เมื่อปลดขอบด้านใน ควรระมัดระวังในการปกป้องกิ่งที่ตัดลงของหลอดเลือดแดงทรานส์เวอร์สคาโรติดและเส้นประสาทดอร์ซัลสคาปูลา กิ่งที่ตัดลงของหลอดเลือดแดงทรานส์เวอร์สคาโรติดมีต้นกำเนิดจากลำตัวบริเวณคอของต่อมไทรอยด์ และวิ่งจากมุมบนของสะบักไปยังมุมล่างของสะบักผ่านกล้ามเนื้อสกาปูลาริส เทนุยส์ซิมัส กล้ามเนื้อรอมบอยด์ และกล้ามเนื้อรอมบอยด์ และหลอดเลือดแดงโรเตเตอร์สคาปูลาอีจะสร้างเครือข่ายหลอดเลือดที่หนาแน่นในส่วนหลังของสะบัก ดังนั้นควรยึดติดแน่นกับพื้นผิวของกระดูกเพื่อการลอกใต้เยื่อหุ้มกระดูก