แนวทางการผ่าตัดเปิดกระดูกสะบักด้านหลัง

· กายวิภาคศาสตร์ประยุกต์

ด้านหน้าของกระดูกสะบักคือแอ่งซับสแคปูลาร์ (subscapular fossa) ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของกล้ามเนื้อซับสแคปูลาริส (subscapularis muscle) ด้านหลังคือสันกระดูกสะบัก (scapular ridge) ที่ยื่นออกไปด้านนอกและขึ้นไปเล็กน้อย ซึ่งแบ่งออกเป็นแอ่งซูพราสปินาตัส (supraspinatus fossa) และแอ่งอินฟราสปินาตัส (infraspinatus fossa) สำหรับเป็นจุดยึดของกล้ามเนื้อซูพราสปินาตัสและกล้ามเนื้ออินฟราสปินาตัสตามลำดับ ปลายด้านนอกของสันกระดูกสะบักคืออะโครเมียน (acromion) ซึ่งเชื่อมต่อกับปลายอะโครเมียนของกระดูกไหปลาร้า (acromioclavicular joint) โดยมีพื้นผิวข้อต่อรูปไข่ยาวเป็นแกนกลาง ขอบบนของสันกระดูกสะบักมีรอยเว้ารูปตัวยูเล็กๆ ซึ่งมีเอ็นซูพราสแคปูลาร์ (suprascapular ligament) ที่สั้นแต่แข็งแรงพาดผ่าน โดยเส้นประสาทซูพราสแคปูลาร์ (suprascapular nerve) ผ่านใต้เอ็นนี้ และหลอดเลือดแดงซูพราสแคปูลาร์ (suprascapular artery) ผ่านเหนือเอ็นนี้ ขอบด้านข้าง (ขอบรักแร้) ของสันกระดูกสะบักมีความหนาที่สุดและยื่นออกไปทางโคนคอของกระดูกสะบัก ซึ่งจะเกิดเป็นร่องเบ้ากระดูกสะบักกับขอบของเบ้ากระดูกสะบักของข้อต่อไหล่

• ข้อบ่งชี้

1. การผ่าตัดเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรงบริเวณกระดูกสะบัก

2. การผ่าตัดเอาเนื้องอกร้ายบริเวณกระดูกสะบักออกเฉพาะที่

3. กระดูกสะบักสูง และความผิดปกติอื่นๆ

4. การกำจัดกระดูกที่ตายแล้วในโรคกระดูกอักเสบที่กระดูกสะบัก

5. กลุ่มอาการกดทับเส้นประสาทซูพราสแคปูลาร์

· ท่าทางของร่างกาย

จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่ากึ่งนอนคว่ำ เอียงทำมุม 30 องศา กับเตียง พันแขนข้างที่ได้รับผลกระทบด้วยผ้าขนหนูปลอดเชื้อ เพื่อให้สามารถขยับได้ตลอดเวลาในระหว่างการผ่าตัด

• ขั้นตอนการใช้งาน

1. โดยทั่วไปจะทำการผ่าตัดตามแนวขวางตามสันกระดูกสะบักในแอ่งซูพราสปินาตัสและส่วนบนของแอ่งอินฟราสปินาตัส และอาจทำการผ่าตัดตามแนวยาวตามขอบด้านในของกระดูกสะบักหรือด้านในของแอ่งซับสแคปูลาริส การผ่าตัดตามแนวขวางและตามแนวยาวสามารถรวมกันให้เป็นรูปตัว L รูปตัว L คว่ำ หรือรูปทรงชั้นหนึ่ง ขึ้นอยู่กับความต้องการในการมองเห็นส่วนต่างๆ ของกระดูกสะบัก หากต้องการเปิดเผยเฉพาะมุมบนและล่างของกระดูกสะบักเท่านั้น สามารถทำการผ่าตัดเล็กๆ ในบริเวณที่เกี่ยวข้องได้ (รูปที่ 7-1-5(1))

2. กรีดพังผืดชั้นตื้นและชั้นลึก กล้ามเนื้อที่ยึดติดกับสันกระดูกสะบักและขอบด้านในจะถูกกรีดตามขวางหรือตามยาวในทิศทางของการกรีด (รูปที่ 7-1-5(2)) หากต้องการเปิดเผยแอ่งกล้ามเนื้อสุปราสปินาตัส ให้กรีดเส้นใยของกล้ามเนื้อทราพีเซียสส่วนกลางก่อน กรีดเยื่อหุ้มกระดูกติดกับผิวกระดูกของกระดูกสะบัก โดยมีชั้นไขมันบางๆ อยู่ระหว่างทั้งสอง และเปิดเผยแอ่งกล้ามเนื้อสุปราสปินาตัสทั้งหมดโดยการผ่าตัดใต้เยื่อหุ้มกระดูกของกล้ามเนื้อสุปราสปินาตัส พร้อมกับกล้ามเนื้อทราพีเซียสที่อยู่ด้านบน เมื่อกรีดเส้นใยส่วนบนของกล้ามเนื้อทราพีเซียส ควรระมัดระวังไม่ให้เส้นประสาทพาราซิมพาเทติกเสียหาย

3. เมื่อต้องการเปิดเผยเส้นประสาทเหนือกระดูกสะบัก (suprascapular nerve) ให้ดึงเฉพาะเส้นใยของกล้ามเนื้อทราพีเซียส (trapezius muscle) ส่วนกลางด้านบนขึ้นด้านบนเท่านั้น และดึงกล้ามเนื้อซูพราสปินาตัส (supraspinatus muscle) ลงด้านล่างอย่างเบามือโดยไม่ต้องลอกออก โครงสร้างสีขาวมันวาวที่เห็นคือเอ็นขวางเหนือกระดูกสะบัก (suprascapular transverse ligament) เมื่อระบุและปกป้องหลอดเลือดและเส้นประสาทเหนือกระดูกสะบักแล้ว จึงสามารถตัดเอ็นขวางเหนือกระดูกสะบักออก และตรวจสอบรอยเว้าของกระดูกสะบักเพื่อหาสิ่งผิดปกติ จากนั้นจึงปล่อยเส้นประสาทเหนือกระดูกสะบัก สุดท้าย เย็บกล้ามเนื้อทราพีเซียสที่ลอกออกกลับเข้าด้วยกันเพื่อให้ติดกับกระดูกสะบัก

4. หากต้องการเปิดส่วนบนของแอ่งอินฟราสปินาตัส เส้นใยส่วนล่างและส่วนกลางของกล้ามเนื้อทราพีเซียสและกล้ามเนื้อเดลทอยด์สามารถกรีดที่จุดเริ่มต้นของสันกระดูกสะบักและดึงขึ้นและลง (รูปที่ 7-1-5(3)) และหลังจากที่กล้ามเนื้ออินฟราสปินาตัสถูกเปิดออกแล้ว ก็สามารถลอกใต้เยื่อหุ้มกระดูกออกได้ (รูปที่ 7-1-5(4)) เมื่อเข้าใกล้ปลายด้านบนของขอบรักแร้ของต่อมเพศสะบัก (เช่น ใต้กระดูกเบ้าไหล่) ควรให้ความสนใจกับเส้นประสาทรักแร้และหลอดเลือดแดงโรเตอร์ฮิวเมอรัลด้านหลังที่ผ่านช่องรูปสี่เหลี่ยมซึ่งล้อมรอบด้วยกล้ามเนื้อเทเรสไมเนอร์ เทเรสเมเจอร์ ส่วนหัวยาวของกล้ามเนื้อไตรเซปส์ และคอผ่าตัดของกระดูกฮิวเมอรัส รวมทั้งหลอดเลือดแดงโรเตอร์สแคปูเลที่ผ่านช่องรูปสามเหลี่ยมซึ่งล้อมรอบด้วยกล้ามเนื้อสามมัดแรก เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อเหล่านี้ (รูปที่ 7-1-5(5))

5. เพื่อให้เห็นขอบด้านในของกระดูกสะบัก หลังจากกรีดเส้นใยของกล้ามเนื้อทราพีเซียสแล้ว จะทำการดึงกล้ามเนื้อทราพีเซียสและซูพราสปินาตัสขึ้นไปด้านบนและด้านนอกโดยการลอกเยื่อหุ้มกระดูกออก เพื่อให้เห็นส่วนด้านในของแอ่งซูพราสปินาตัสและส่วนบนของขอบด้านใน และจะทำการลอกเยื่อหุ้มกระดูกออกใต้กระดูกสะบัก เพื่อเผยให้เห็นส่วนด้านในของแอ่งอินฟราสปินาตัส มุมด้านล่างของกระดูกสะบัก และส่วนล่างของขอบด้านในของกระดูกสะบัก

รูปที่ 7-1-5 เส้นทางการเปิดเผยกระดูกสะบักด้านหลัง

(1) การผ่าตัด; (2) การผ่าตัดตามแนวกล้ามเนื้อ; (3) การแยกกล้ามเนื้อเดลทอยด์ออกจากสันกระดูกสะบัก; (4) การยกกล้ามเนื้อเดลทอยด์ขึ้นเพื่อเผยให้เห็นกล้ามเนื้ออินฟราสปินาตัสและเทเรสไมเนอร์; (5) การลอกกล้ามเนื้ออินฟราสปินาตัสออกเพื่อเผยให้เห็นด้านหลังของกระดูกสะบักพร้อมกับการเชื่อมต่อหลอดเลือด

6. หากต้องการเปิดเผยแอ่งใต้กระดูกสะบัก กล้ามเนื้อที่ยึดติดกับชั้นในของขอบด้านใน ได้แก่ กล้ามเนื้อสแคปูลาริส กล้ามเนื้อรอมบอยด์ และกล้ามเนื้อเซอราตัสแอนทีเรียร์ ควรถูกลอกออกไปพร้อมกัน และสามารถยกกระดูกสะบักทั้งหมดออกไปด้านนอกได้ เมื่อทำการแยกขอบด้านใน ควรระมัดระวังในการปกป้องแขนงที่ลงมาของหลอดเลือดแดงทรานส์เวอร์สแคโรติด และเส้นประสาทดอร์ซัลสแคปูลาร์ แขนงที่ลงมาของหลอดเลือดแดงทรานส์เวอร์สแคโรติดมีต้นกำเนิดจากลำต้นคอไทรอยด์และเดินทางจากมุมบนของกระดูกสะบักไปยังมุมล่างของกระดูกสะบักผ่านกล้ามเนื้อสแคปูลาริสเทนูอิสซิมัส กล้ามเนื้อรอมบอยด์ และหลอดเลือดแดงโรเตเตอร์สแคปูเล ซึ่งสร้างเครือข่ายหลอดเลือดที่หนาแน่นในส่วนหลังของกระดูกสะบัก ดังนั้นจึงควรยึดติดกับพื้นผิวของกระดูกอย่างแน่นหนาเมื่อทำการลอกเยื่อหุ้มกระดูก