แนวทางการผ่าตัดโดยการสัมผัสกระดูกสะบักบริเวณหลัง

· กายวิภาคศาสตร์ประยุกต์

ด้านหน้าของกระดูกสะบักคือโพรงในร่างกายของกระดูกสะบัก ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของกล้ามเนื้อใต้สะบักด้านหลังเป็นสันเซนต์จู๊ดเคลื่อนออกไปด้านนอกและด้านบนเล็กน้อย ซึ่งแบ่งออกเป็นโพรงในร่างกายซูปราสปินาทัสและโพรงในร่างกายอินฟราสปินาทัส สำหรับการเกาะติดของกล้ามเนื้อซูปราสปินาทัสและอินฟราสปินาตัสตามลำดับปลายด้านนอกของกระดูกสะบักคืออะโครเมียน ซึ่งก่อให้เกิดข้อต่ออะโครมิโอคลาวิคิวลาร์กับปลายอะโครมิออนของกระดูกไหปลาร้าโดยใช้พื้นผิวข้อต่อรูปไข่ยาวขอบด้านบนของสันเซนต์จู๊ดมีรอยบากรูปตัวยูเล็กๆ ซึ่งถูกพาดผ่านด้วยเอ็นไขว้เหนือกระดูกสะบักที่สั้นแต่แข็งแรง ซึ่งเส้นประสาทเหนือกระดูกสะบักเคลื่อนผ่านอยู่ใต้เส้นประสาท และเหนือเส้นเอ็นของหลอดเลือดแดงเหนือกระดูกสะบักเคลื่อนผ่านขอบด้านข้าง (ขอบที่ซอกใบ) ของสันกระดูกสะบักจะหนาที่สุดและเคลื่อนออกไปด้านนอกจนถึงโคนของคอเซนต์จู๊ด ซึ่งทำให้เกิดรอยบากเกลนอยด์ที่ขอบของเกลนอยด์ของข้อไหล่

· ข้อบ่งชี้

1. การผ่าตัดเนื้องอกเซนต์จู๊ดที่ไม่ร้ายแรง

2. การตัดเนื้องอกมะเร็งของกระดูกสะบักออกเฉพาะที่

3. กระดูกสะบักสูงและความผิดปกติอื่น ๆ

4. การกำจัดกระดูกที่ตายแล้วในกระดูกสะบักอักเสบ

5. กลุ่มอาการเส้นประสาทกักบริเวณเหนือศีรษะ

· ตำแหน่งของร่างกาย

ตำแหน่งกึ่งคว่ำ เอียง 30° กับเตียงแขนขาส่วนบนที่ได้รับผลกระทบจะถูกห่อด้วยผ้าฆ่าเชื้อเพื่อให้สามารถเคลื่อนย้ายได้ตลอดเวลาระหว่างการผ่าตัด

· ขั้นตอนการทำงาน

1. โดยทั่วไปจะมีการกรีดตามขวางตามแนวสะบักในโพรงเหนือกระดูกสะบักและส่วนบนของโพรงในร่างกายอินฟราสปินาทัส และกรีดตามยาวสามารถทำได้ที่ขอบตรงกลางของกระดูกสะบักหรือด้านตรงกลางของโพรงกระดูกสะบักการกรีดตามขวางและตามยาวสามารถนำมารวมกันเป็นรูปร่าง L-Shape, L-Shape กลับด้าน หรือรูปทรงระดับเฟิร์สคลาสก็ได้ ขึ้นอยู่กับความจำเป็นในการมองเห็นส่วนต่าง ๆ ของกระดูกสะบักหากต้องเปิดออกเฉพาะมุมบนและล่างของกระดูกสะบัก ก็สามารถทำกรีดเล็กๆ ในบริเวณที่เกี่ยวข้องได้ (รูปที่ 7-1-5(1))

2. กรีดพังผืดผิวเผินและลึกกล้ามเนื้อที่ติดอยู่กับสันสะบักและขอบตรงกลางจะถูกกรีดตามขวางหรือตามยาวในทิศทางของแผล (รูปที่ 7-1-5(2))หากต้องเปิดโพรงในร่างกาย supraspinatus เส้นใยของกล้ามเนื้อสี่เหลี่ยมคางหมูตรงกลางจะถูกกรีดก่อนเชิงกรานมีรอยบากติดกับพื้นผิวกระดูกของอวัยวะสืบพันธุ์เซนต์จู๊ด โดยมีชั้นไขมันบางๆ อยู่ระหว่างอวัยวะทั้งสอง และโพรงในร่างกาย supraspinatus ทั้งหมดจะถูกเปิดออกโดยการผ่าใต้ช่องท้องของกล้ามเนื้อ supraspinatus พร้อมกับกล้ามเนื้อสี่เหลี่ยมคางหมูที่อยู่ด้านบนเมื่อกรีดเส้นใยด้านบนของกล้ามเนื้อสี่เหลี่ยมคางหมู ควรใช้ความระมัดระวังไม่ให้เกิดความเสียหายต่อเส้นประสาทพาราซิมพาเทติก

3. เมื่อเผยให้เห็นเส้นประสาท suprascapular สามารถดึงได้เฉพาะเส้นใยของส่วนกลางส่วนบนของกล้ามเนื้อ trapezius ขึ้นไป และกล้ามเนื้อ supraspinatus สามารถดึงลงด้านล่างเบาๆ โดยไม่ลอก และโครงสร้างสีขาวมันวาวที่เห็นคือแนวขวาง supraspinatus เอ็น.เมื่อระบุและป้องกันหลอดเลือดและเส้นประสาทเหนือกระดูกสะบักแล้ว เอ็นตามขวางเหนือกระดูกสะบักสามารถตัดออกได้ และสามารถตรวจสอบรอยบากของกระดูกสะบักเพื่อหาโครงสร้างที่ผิดปกติได้ จากนั้นจึงปล่อยเส้นประสาทเหนือกระดูกสะบักได้ในที่สุด กล้ามเนื้อสี่เหลี่ยมคางหมูที่ถอดออกจะถูกเย็บกลับเข้าด้วยกันเพื่อยึดติดกับกระดูกสะบัก

4. หากต้องเปิดเผยส่วนบนของโพรงในร่างกาย (infraspinatus fossa) เส้นใยด้านล่างและตรงกลางของกล้ามเนื้อสี่เหลี่ยมคางหมูและกล้ามเนื้อเดลทอยด์สามารถกรีดที่จุดเริ่มต้นของสันสะบักได้ และหดขึ้นและลง (รูปที่ 7-1- 5(3)) และหลังจากที่กล้ามเนื้ออินฟราสปินาตัสถูกเปิดออก ก็สามารถลอกออกใต้ช่องท้องได้ (รูปที่ 7-1-5(4))เมื่อเข้าใกล้ปลายด้านบนของขอบรักแร้ของเซนต์จู๊ด (เช่น ใต้เกลนอยด์) ควรให้ความสนใจไปที่เส้นประสาทรักแร้และหลอดเลือดแดง posterior rotator humeral ที่ผ่านรูรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูนที่ล้อมรอบด้วย teres minor, teres major, long head ของไขว้และคอผ่าตัดของกระดูกต้นแขนตลอดจนหลอดเลือดแดง rotator scapulae ที่ไหลผ่านรูสามเหลี่ยมที่ล้อมรอบด้วยสามอันแรกเพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บ (รูปที่ 7-1-5(5))

5. เพื่อเผยให้เห็นขอบตรงกลางของกระดูกสะบัก หลังจากกรีดเส้นใยของกล้ามเนื้อ trapezius แล้ว กล้ามเนื้อ trapezius และ supraspinatus จะถูกดึงกลับด้านบนและด้านนอกโดยการลอก subperiosteal เพื่อเผยให้เห็นส่วนตรงกลางของ supraspinatus fossa และส่วนบนของขอบตรงกลาง ;และกล้ามเนื้อ trapezius และ infraspinatus พร้อมด้วยกล้ามเนื้อ Vastus lateralis ที่ติดอยู่กับ inferior angle ของกระดูกสะบัก จะถูกถอดออกใต้ periosteally เพื่อเผยให้เห็นส่วนตรงกลางของ infraspinatus fossa, inferior angle ของกระดูกสะบัก และส่วนล่างของขอบตรงกลาง .

ภาพที่ 7-1-5 เส้นทางการสัมผัสกระดูกสะบักบริเวณหลัง

(1) กรีด;(2) กรีดแนวกล้ามเนื้อ(3) การตัดกล้ามเนื้อเดลทอยด์ออกจากสันสะบัก(4) ยกกล้ามเนื้อเดลทอยด์ขึ้นเพื่อเผยให้เห็น infraspinatus และ teres minor(5) การลอกกล้ามเนื้อ infraspinatus เพื่อเผยให้เห็นส่วนหลังของกระดูกสะบักด้วย vascular anastomosis

6. หากต้องเปิดเผยโพรงในร่างกายใต้สะบัก กล้ามเนื้อที่ติดอยู่กับชั้นในของขอบตรงกลาง เช่น สะบักลาริส รอมบอยด์ และเซอร์ราตัสแอนทีเรีย ควรถูกปอกเปลือกออกพร้อมกัน และสามารถยกสะบักทั้งหมดออกด้านนอกได้เมื่อพ้นขอบตรงกลาง ควรใช้ความระมัดระวังเพื่อป้องกันกิ่งก้านลงของหลอดเลือดแดงคาโรติดตามขวางและเส้นประสาทสะบักด้านหลังแขนงย่อยของหลอดเลือดแดงคาโรติดตามขวางมีต้นกำเนิดจากลำตัวของต่อมไทรอยด์และเคลื่อนจากมุมด้านบนของกระดูกสะบักไปยังมุมล่างของกระดูกสะบักผ่านทางกระดูกสะบัก กล้ามเนื้อรอมบอยด์ และกล้ามเนื้อรอมบอยด์ และหลอดเลือดแดงกระดูกสะบัก rotator ก่อให้เกิดหลอดเลือดจำนวนมาก เชื่อมไว้บริเวณด้านหลังของกระดูกสะบัก ดังนั้นจึงควรยึดติดกับผิวกระดูกอย่างแน่นหนาเพื่อการหลุดลอกของชั้นใต้กระดูกสะบัก