วิธีการผ่าตัดเชื่อมข้อเท้า

การยึดตรึงภายในด้วยแผ่นกระดูก

การผ่าตัดเชื่อมข้อเท้าด้วยแผ่นโลหะและสกรูเป็นวิธีการผ่าตัดที่ค่อนข้างแพร่หลายในปัจจุบัน การยึดตรึงภายในด้วยแผ่นโลหะแบบล็อคได้ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการผ่าตัดเชื่อมข้อเท้า ปัจจุบัน การผ่าตัดเชื่อมข้อเท้าด้วยแผ่นโลหะส่วนใหญ่แบ่งออกเป็น การเชื่อมข้อเท้าด้วยแผ่นโลหะด้านหน้าและการเชื่อมข้อเท้าด้วยแผ่นโลหะด้านข้าง

ภาพด้านบนแสดงฟิล์มเอกซเรย์ก่อนและหลังการผ่าตัดรักษาโรคข้อเสื่อมที่ข้อเท้าจากอุบัติเหตุ โดยใช้การยึดตรึงข้อเท้าด้วยแผ่นโลหะแบบล็อคด้านหน้า

1. วิธีการผ่าตัดทางด้านหน้า

วิธีการผ่าตัดจากด้านหน้า คือการกรีดเป็นแนวยาวจากด้านหน้า โดยให้จุดศูนย์กลางอยู่ที่ช่องข้อเท้า จากนั้นกรีดทีละชั้น และเข้าไปตามแนวเอ็น ตัดแคปซูลข้อต่อ เปิดเผยข้อต่อกระดูกหน้าแข้งและกระดูกข้อเท้า เอาส่วนกระดูกอ่อนและกระดูกใต้กระดูกอ่อนออก แล้ววางแผ่นโลหะด้านหน้าลงบนด้านหน้าของข้อเท้า

2. การเข้าถึงทางด้านข้าง

วิธีการผ่าตัดจากด้านข้าง คือการตัดกระดูกเหนือปลายกระดูกน่องประมาณ 10 เซนติเมตร และตัดส่วนที่เหลือออกทั้งหมด ส่วนของกระดูกฟองน้ำจะถูกนำไปปลูกถ่ายกระดูก จากนั้นจึงทำการผ่าตัดกระดูกบริเวณที่จะเชื่อมติดกันให้เรียบร้อยและล้างทำความสะอาด แล้วจึงวางแผ่นโลหะไว้ด้านนอกข้อเท้า

ข้อดีคือมีความแข็งแรงในการยึดสูงและยึดแน่น สามารถใช้ในการซ่อมแซมและสร้างใหม่ภาวะข้อเท้าโก่งงอหรือบิดออกด้านนอกอย่างรุนแรง และความบกพร่องของกระดูกหลายประเภทหลังจากการทำความสะอาด แผ่นเชื่อมกระดูกที่ออกแบบตามหลักกายวิภาคช่วยฟื้นฟูโครงสร้างทางกายวิภาคปกติของข้อเท้า ตำแหน่ง

ข้อเสียคือต้องลอกเยื่อหุ้มกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อนในบริเวณผ่าตัดออกมากกว่า และแผ่นเหล็กก็หนากว่า ซึ่งอาจทำให้เอ็นรอบข้างระคายเคืองได้ง่าย แผ่นเหล็กที่วางไว้ด้านหน้าอาจไปสัมผัสกับใต้ผิวหนังได้ง่าย และมีความเสี่ยงอยู่บ้าง

การตรึงด้วยตะปูในไขกระดูก

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดเชื่อมข้อเท้าแบบย้อนกลับโดยใช้ตะปูยึดกระดูกภายใน (retrograde intramedullary nail-type ankle arthrodesis) ในการรักษาโรคข้อเท้าอักเสบระยะสุดท้าย ได้ถูกนำมาใช้ในทางคลินิกอย่างค่อยเป็นค่อยไป

ในปัจจุบัน เทคนิคการใส่เหล็กดามกระดูกภายในส่วนใหญ่ใช้การผ่าตัดเปิดแผลตรงกลางด้านหน้าของข้อเท้า หรือการผ่าตัดเปิดแผลด้านข้างส่วนหน้าด้านล่างของกระดูกน่อง เพื่อทำความสะอาดผิวข้อหรือปลูกถ่ายกระดูก จากนั้นจึงสอดเหล็กดามกระดูกจากกระดูกส้นเท้าเข้าไปในโพรงไขกระดูกของกระดูกหน้าแข้ง ซึ่งเป็นประโยชน์ในการแก้ไขความผิดรูปและส่งเสริมการเชื่อมติดของกระดูก

โรคข้อเสื่อมที่ข้อเท้า ร่วมกับโรคข้ออักเสบที่ข้อต่อใต้กระดูกข้อเท้า ภาพถ่ายรังสีเอกซ์ด้านหน้าและด้านข้างก่อนการผ่าตัด แสดงให้เห็นความเสียหายอย่างรุนแรงที่ข้อต่อระหว่างกระดูกหน้าแข้งและกระดูกข้อเท้า รวมถึงข้อต่อใต้กระดูกข้อเท้า การยุบตัวบางส่วนของกระดูกข้อเท้า และการเกิดกระดูกงอกรอบข้อต่อ (จากเอกสารอ้างอิงที่ 2)

มุมการฝังสกรูเชื่อมกระดูกแบบแยกส่วนของตะปูยึดกระดูกข้อเท้าส่วนหลังแบบล็อคได้นั้นเป็นการยึดตรึงหลายระนาบ ซึ่งสามารถยึดข้อต่อที่ต้องการเชื่อมได้อย่างเฉพาะเจาะจง และปลายด้านล่างเป็นรูล็อคแบบเกลียว ซึ่งสามารถต้านทานการตัด การหมุน และการดึงออกได้อย่างมีประสิทธิภาพ ลดความเสี่ยงของการหลุดของสกรู

ข้อต่อทิบิโอทาลาร์และข้อต่อซับทาลาร์ถูกเปิดออกและทำการผ่าตัดโดยใช้แนวทางผ่าตัดผ่านกระดูกน่องด้านข้าง และความยาวของแผลผ่าตัดบริเวณทางเข้าของตะปูยึดกระดูกฝ่าเท้าคือ 3 เซนติเมตร

การใช้ตะปูยึดกระดูกภายในเป็นการยึดตรึงส่วนกลาง และแรงกดจะกระจายตัวอย่างค่อนข้างทั่วถึง ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงผลกระทบจากการป้องกันแรงกด และสอดคล้องกับหลักการทางชีวกลศาสตร์มากกว่า

ภาพถ่ายรังสีเอกซ์ด้านหน้า-ด้านหลังและด้านข้าง 1 เดือนหลังการผ่าตัด แสดงให้เห็นว่าแนวเท้าส่วนหลังอยู่ในเกณฑ์ดี และตะปูยึดกระดูกภายในยึดติดแน่นดีแล้ว

การใช้เหล็กดามกระดูกแบบย้อนกลับภายในข้อเท้าในการผ่าตัดเชื่อมข้อเท้าสามารถลดความเสียหายของเนื้อเยื่ออ่อน ลดการตายของผิวหนังบริเวณแผลผ่าตัด การติดเชื้อ และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ และสามารถให้การยึดตรึงที่มั่นคงเพียงพอโดยไม่ต้องใช้เฝือกภายนอกช่วยหลังการผ่าตัด

หนึ่งปีหลังการผ่าตัด ภาพถ่ายรังสีเอกซ์แบบรับน้ำหนักทั้งด้านหน้าและด้านข้างแสดงให้เห็นว่ากระดูกบริเวณข้อต่อทิบิโอทาลาร์และข้อต่อซับทาลาร์เชื่อมติดกันแล้ว และการจัดเรียงตัวของเท้าส่วนหลังอยู่ในเกณฑ์ดี

ผู้ป่วยสามารถลุกจากเตียงและลงน้ำหนักได้เร็วขึ้น ซึ่งช่วยเพิ่มความทนทานและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากจำเป็นต้องทำการยึดข้อต่อใต้ข้อเท้าไปพร้อมกัน จึงไม่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อต่อใต้ข้อเท้าอยู่ในสภาพดี การรักษาข้อต่อใต้ข้อเท้าไว้เป็นโครงสร้างที่สำคัญในการชดเชยการทำงานของข้อเท้าในผู้ป่วยที่มีการเชื่อมข้อเท้า

การยึดตรึงภายในด้วยสกรู

การตรึงกระดูกด้วยสกรูผ่านผิวหนังเป็นวิธีการตรึงกระดูกที่ใช้กันทั่วไปในการผ่าตัดเชื่อมข้อเท้า มีข้อดีคือเป็นการผ่าตัดแบบแผลเล็ก เช่น แผลเล็กและเสียเลือดน้อย อีกทั้งยังช่วยลดความเสียหายต่อเนื้อเยื่ออ่อนได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ภาพถ่ายรังสีเอกซ์ด้านหน้า-ด้านหลังและด้านข้างของข้อเท้าขณะยืนก่อนการผ่าตัด แสดงให้เห็นถึงภาวะข้อเสื่อมอย่างรุนแรงที่ข้อเท้าขวาพร้อมกับภาวะข้อเท้าโก่งเข้าด้านใน (varus deformity) โดยวัดมุมระหว่างผิวข้อของกระดูกหน้าแข้งและกระดูกข้อเท้าได้ 19° ในทิศทางโก่งเข้าด้านใน

จากการศึกษาพบว่า การยึดตรึงอย่างง่ายด้วยสกรู 2-4 ตัว สามารถให้การยึดตรึงและการบีบอัดที่มั่นคงได้ และการผ่าตัดค่อนข้างง่ายและค่าใช้จ่ายค่อนข้างถูก จึงเป็นทางเลือกแรกของนักวิชาการส่วนใหญ่ในปัจจุบัน นอกจากนี้ การทำความสะอาดข้อเท้าแบบแผลเล็กสามารถทำได้ภายใต้การส่องกล้อง และสามารถใส่สกรูผ่านผิวหนังได้ การบาดเจ็บจากการผ่าตัดน้อย และผลการรักษาเป็นที่น่าพอใจ

ภายใต้การส่องกล้องตรวจข้อ พบว่ามีบริเวณกระดูกอ่อนข้อเสียหายเป็นบริเวณกว้าง จึงใช้เครื่องมือเจาะกระดูกอ่อนข้อแบบปลายแหลม (pointed cone microfracture device) ในการรักษาผิวข้อ

ผู้เขียนบางท่านเชื่อว่า การยึดตรึงด้วยสกรู 3 ตัว สามารถลดความเสี่ยงของการไม่เชื่อมติดของกระดูกหลังผ่าตัด และอัตราการเชื่อมติดที่เพิ่มขึ้นอาจเกี่ยวข้องกับความมั่นคงที่แข็งแรงกว่าของการยึดตรึงด้วยสกรู 3 ตัว

ภาพถ่ายรังสีเอกซ์ติดตามผล 15 สัปดาห์หลังการผ่าตัดแสดงให้เห็นว่ากระดูกเชื่อมติดกันแล้ว คะแนน AOFAS ก่อนผ่าตัดอยู่ที่ 47 คะแนน และ 1 ปีหลังการผ่าตัดอยู่ที่ 74 คะแนน

หากใช้สกรูสามตัวในการยึดตรึง ตำแหน่งการยึดตรึงโดยประมาณคือ สกรูสองตัวแรกจะถูกสอดเข้าไปจากด้านหน้าด้านในและด้านหน้าด้านนอกของกระดูกหน้าแข้งตามลำดับ โดยทะลุผ่านพื้นผิวข้อต่อไปยังตัวกระดูกข้อเท้า และสกรูตัวที่สามจะถูกสอดเข้าไปจากด้านหลังของกระดูกหน้าแข้งไปยังด้านในของกระดูกข้อเท้า

วิธีการตรึงภายนอก

เครื่องมือตรึงภายนอกเป็นอุปกรณ์แรกสุดที่ใช้ในการผ่าตัดเชื่อมข้อเท้า และมีการพัฒนามาตั้งแต่ทศวรรษ 1950 จนถึงปัจจุบัน ได้แก่ เครื่องมือตรึงแบบ Ilizarov, Hoffman, Hybrid และ Taylor space frame (TSF)

ข้อเท้ามีแผลเปิดและติดเชื้อเป็นเวลา 3 ปี ผ่าตัดเชื่อมข้อเท้า 6 เดือนหลังจากควบคุมการติดเชื้อได้แล้ว

สำหรับกรณีข้อเท้าอักเสบที่ซับซ้อนบางกรณี เช่น การติดเชื้อซ้ำ การผ่าตัดซ้ำ สภาพผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณนั้นไม่ดี การเกิดแผลเป็น ความผิดปกติของกระดูก โรคกระดูกพรุน และรอยโรคจากการติดเชื้อเฉพาะที่ แพทย์มักใช้เครื่องตรึงภายนอกแบบวงแหวนอิลิซารอฟ (Ilizarov ring external fixator) เพื่อเชื่อมข้อเท้าเข้าด้วยกัน

อุปกรณ์ตรึงภายนอกรูปวงแหวนจะยึดติดในระนาบโคโรนัลและระนาบซาจิทัล และสามารถให้ผลการตรึงที่มั่นคงยิ่งขึ้น ในช่วงแรกของการรับน้ำหนัก อุปกรณ์จะกดทับปลายกระดูกที่หัก กระตุ้นการสร้างแคลลัส และเพิ่มอัตราการเชื่อมติด สำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดรูปอย่างรุนแรง อุปกรณ์ตรึงภายนอกสามารถช่วยแก้ไขความผิดรูปได้ทีละน้อย แน่นอนว่า การเชื่อมติดข้อเท้าด้วยอุปกรณ์ตรึงภายนอกจะมีปัญหา เช่น ความไม่สะดวกในการสวมใส่ และความเสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณเข็ม

ติดต่อ:

WhatsApp: +86 15682071283

Email:liuyaoyao@medtechcah.com