การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกแบบแผลเล็กโดยใช้แนวทางเข้าทางด้านบนโดยตรง ช่วยลดความเสียหายของกล้ามเนื้อ

นับตั้งแต่ Sculco และคณะได้รายงานการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบแผลเล็ก (THA) ด้วยวิธีเข้าทางด้านหลังและด้านข้างเป็นครั้งแรกในปี 1996 ก็มีการรายงานการปรับปรุงวิธีการผ่าตัดแบบแผลเล็กเพิ่มเติมอีกหลายวิธี ปัจจุบัน แนวคิดการผ่าตัดแบบแผลเล็กได้รับการเผยแพร่และยอมรับจากแพทย์อย่างกว้างขวาง อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าควรใช้การผ่าตัดแบบแผลเล็กหรือแบบดั้งเดิม

ข้อดีของการผ่าตัดแบบแผลเล็ก ได้แก่ แผลเล็ก เลือดออกน้อย เจ็บปวดน้อย และฟื้นตัวเร็วขึ้น อย่างไรก็ตาม ข้อเสีย ได้แก่ ขอบเขตการมองเห็นที่จำกัด การเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทและหลอดเลือดได้ง่าย ตำแหน่งของอวัยวะเทียมไม่เหมาะสม และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการผ่าตัดแก้ไขซ้ำ

ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกแบบแผลเล็ก (MIS – THA) การสูญเสียความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหลังผ่าตัดเป็นสาเหตุสำคัญที่ส่งผลต่อการฟื้นตัว และวิธีการผ่าตัดก็เป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ตัวอย่างเช่น การผ่าตัดทางด้านหน้าและด้านข้าง หรือการผ่าตัดทางด้านหน้าโดยตรง อาจทำให้กล้ามเนื้อกลุ่มที่ทำหน้าที่กางขาได้รับความเสียหาย ส่งผลให้เกิดอาการเดินเซ (อาการเดินกะเผลกแบบเทรนเดเลนเบิร์ก)

เพื่อค้นหาวิธีการผ่าตัดแบบแผลเล็กที่ลดความเสียหายต่อกล้ามเนื้อให้น้อยที่สุด ดร. อมานาตุลลาห์ และคณะ จากคลินิกเมโยในสหรัฐอเมริกา ได้เปรียบเทียบวิธีการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกแบบแผลเล็ก (MIS-THA) สองวิธี ได้แก่ วิธีการผ่าตัดทางด้านหน้าโดยตรง (DA) และวิธีการผ่าตัดทางด้านบนโดยตรง (DS) ในตัวอย่างศพ เพื่อตรวจสอบความเสียหายต่อกล้ามเนื้อและเส้นเอ็น ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า วิธีการผ่าตัดทางด้านบนโดยตรง (DS) ทำให้เกิดความเสียหายต่อกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นน้อยกว่าวิธีการผ่าตัดทางด้านหน้าโดยตรง (DA) และอาจเป็นวิธีการผ่าตัด MIS-THA ที่เหมาะสมกว่า

การออกแบบการทดลอง

การศึกษานี้ดำเนินการกับศพแช่แข็งใหม่ 8 ศพ โดยแต่ละศพมีสะโพก 16 คู่ และไม่มีประวัติการผ่าตัดสะโพกมาก่อน สุ่มเลือกสะโพกข้างหนึ่งเพื่อทำการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกแบบแผลเล็ก (MIS-THA) ด้วยวิธี DA และอีกข้างหนึ่งด้วยวิธี DS ในศพหนึ่ง และการผ่าตัดทั้งหมดดำเนินการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ระดับความเสียหายของกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นขั้นสุดท้ายได้รับการประเมินโดยศัลยแพทย์กระดูกและข้อที่ไม่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด

โครงสร้างทางกายวิภาคที่ได้รับการประเมิน ได้แก่ กล้ามเนื้อก้นใหญ่ (gluteus maximus), กล้ามเนื้อก้นกลาง (gluteus medius) และเอ็นของมัน, กล้ามเนื้อก้นเล็ก (gluteus minimus) และเอ็นของมัน, กล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (vastus tensor fasciae latae), กล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (quadriceps femoris), กล้ามเนื้อคอส่วนบน (upper trapezius), กล้ามเนื้อคอส่วนล่าง (lower trapezius), กล้ามเนื้อช่องเชิงกรานด้านใน (obturator internus) และกล้ามเนื้อช่องเชิงกรานด้านนอก (obturator externus) (รูปที่ 1) กล้ามเนื้อเหล่านี้ได้รับการประเมินหาการฉีกขาดของกล้ามเนื้อและความเจ็บปวดที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า

รูปที่ 1 แผนภาพกายวิภาคของกล้ามเนื้อแต่ละมัด

ผลลัพธ์

1. ความเสียหายของกล้ามเนื้อ: ไม่พบความแตกต่างทางสถิติในระดับความเสียหายที่ผิวของกล้ามเนื้อกลูเตียสมีเดียสระหว่างวิธีการผ่าตัดแบบ DA และ DS อย่างไรก็ตาม สำหรับกล้ามเนื้อกลูเตียสมินิมัส เปอร์เซ็นต์ความเสียหายที่ผิวที่เกิดจากวิธีการผ่าตัดแบบ DA สูงกว่าวิธีการผ่าตัดแบบ DS อย่างมีนัยสำคัญ และไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองวิธีสำหรับกล้ามเนื้อควอดริเซปส์ ไม่พบความแตกต่างทางสถิติอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองวิธีในแง่ของความเสียหายต่อกล้ามเนื้อควอดริเซปส์ และเปอร์เซ็นต์ความเสียหายที่ผิวของกล้ามเนื้อวาสตัสเทนเซอร์ฟาเซียลาเตและเรคตัสเฟโมริสสูงกว่าในวิธีการผ่าตัดแบบ DA มากกว่าวิธีการผ่าตัดแบบ DS

2. การบาดเจ็บของเส้นเอ็น: ทั้งสองวิธีไม่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บที่รุนแรง

3. การตัดเอ็น: ความยาวของการตัดเอ็นกล้ามเนื้อกลูเตียส มินิมัส สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม DA เมื่อเทียบกับกลุ่ม DS และเปอร์เซ็นต์ของการบาดเจ็บก็สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม DS ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการบาดเจ็บจากการตัดเอ็นระหว่างสองกลุ่มสำหรับกล้ามเนื้อพีริฟอร์มิสและกล้ามเนื้อออบทูเรเตอร์ อินเทอร์นัส แผนผังการผ่าตัดแสดงในรูปที่ 2 รูปที่ 3 แสดงวิธีการผ่าตัดด้านข้างแบบดั้งเดิม และรูปที่ 4 แสดงวิธีการผ่าตัดด้านหลังแบบดั้งเดิม

รูปที่ 2 1a. การตัดเอ็นกล้ามเนื้อกลูเตียส มินิมัสอย่างสมบูรณ์ระหว่างขั้นตอน DA เนื่องจากความจำเป็นในการตรึงกระดูกต้นขา 1b. การตัดกล้ามเนื้อกลูเตียส มินิมัสบางส่วน แสดงให้เห็นถึงขอบเขตของการบาดเจ็บที่เอ็นและกล้ามเนื้อ gt. ปุ่มกระดูกต้นขาใหญ่; * กล้ามเนื้อกลูเตียส มินิมัส

รูปที่ 3 แผนภาพแสดงวิธีการผ่าตัดเข้าทางด้านข้างโดยตรงแบบดั้งเดิม โดยมองเห็นเบ้าสะโพกทางด้านขวาพร้อมแรงดึงที่เหมาะสม

รูปที่ 4 การเปิดเผยกล้ามเนื้อหมุนข้อสะโพกด้านนอกส่วนสั้นในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกแบบดั้งเดิมทางด้านหลัง

สรุปและนัยสำคัญทางคลินิก

การศึกษาวิจัยก่อนหน้านี้หลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในระยะเวลาการผ่าตัด การควบคุมความเจ็บปวด อัตราการให้เลือด การสูญเสียเลือด ระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และการเดิน เมื่อเปรียบเทียบการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกแบบดั้งเดิมกับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกแบบแผลเล็ก การศึกษาทางคลินิกเกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกด้วยวิธีแบบดั้งเดิมและการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกแบบแผลเล็กโดย Repantis et al. แสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสองวิธี ยกเว้นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของความเจ็บปวด และไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในเรื่องการตกเลือด ความสามารถในการเดิน หรือการฟื้นฟูหลังผ่าตัด การศึกษาทางคลินิกโดย Goosen et al.

การศึกษาแบบ RCT ของ Goosen et al. แสดงให้เห็นว่าคะแนน HHS เฉลี่ยเพิ่มขึ้นหลังจากการผ่าตัดแบบแผลเล็ก (ซึ่งบ่งชี้ถึงการฟื้นตัวที่ดีขึ้น) แต่ใช้เวลาผ่าตัดนานขึ้นและมีภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการศึกษามากมายที่ตรวจสอบความเสียหายของกล้ามเนื้อและระยะเวลาการฟื้นตัวหลังผ่าตัดเนื่องจากการผ่าตัดแบบแผลเล็ก แต่ประเด็นเหล่านี้ยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างละเอียดถี่ถ้วน การศึกษาในปัจจุบันจึงดำเนินการโดยอิงจากประเด็นดังกล่าวเช่นกัน

จากการศึกษาครั้งนี้ พบว่าวิธีการผ่าตัดแบบ DS ทำให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อน้อยกว่าวิธีการผ่าตัดแบบ DA อย่างมีนัยสำคัญ โดยเห็นได้จากความเสียหายที่น้อยกว่าอย่างเห็นได้ชัดต่อกล้ามเนื้อ gluteus minimus และเอ็นของมัน กล้ามเนื้อ vastus tensor fasciae latae และกล้ามเนื้อ rectus femoris ความเสียหายเหล่านี้เกิดจากวิธีการผ่าตัดแบบ DA เอง และยากต่อการซ่อมแซมหลังการผ่าตัด เนื่องจากการศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษาจากศพ จึงจำเป็นต้องมีการศึกษาทางคลินิกเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบความสำคัญทางคลินิกของผลลัพธ์นี้อย่างละเอียด