การเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบแผลเล็กด้วยวิธีการที่เหนือกว่าโดยตรงช่วยลดความเสียหายของกล้ามเนื้อ

นับตั้งแต่ที่ Sculco และคณะ ได้รายงานการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบแผลเล็ก (THA) ครั้งแรกในปี พ.ศ. 2539 ก็มีรายงานการปรับปรุงการผ่าตัดแบบแผลเล็กใหม่ๆ อีกหลายรายการ ปัจจุบัน แนวคิดการผ่าตัดแบบแผลเล็กได้รับการเผยแพร่อย่างกว้างขวางและได้รับการยอมรับจากแพทย์มากขึ้นเรื่อยๆ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าควรใช้วิธีการผ่าตัดแบบแผลเล็กหรือแบบทั่วไป

ข้อดีของการผ่าตัดแบบแผลเล็ก ได้แก่ แผลเล็ก เลือดออกน้อย เจ็บน้อย และฟื้นตัวเร็ว อย่างไรก็ตาม ข้อเสีย ได้แก่ ระยะการมองเห็นที่จำกัด ทำให้เกิดการบาดเจ็บทางระบบประสาทและหลอดเลือดได้ง่าย ตำแหน่งขาเทียมที่ไม่ดี และมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดสร้างใหม่เพิ่มขึ้น

ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบแผลเล็ก (MIS – THA) การสูญเสียความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหลังผ่าตัดเป็นเหตุผลสำคัญที่ส่งผลต่อการฟื้นตัว และวิธีการผ่าตัดก็เป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ตัวอย่างเช่น การผ่าตัดเข้าทางด้านหน้าและด้านข้าง (anterolateral) และด้านหน้าโดยตรง (direct anterior) อาจทำให้กลุ่มกล้ามเนื้อ abductor เสียหาย ส่งผลให้เกิดอาการเดินโยกเยก (Trendelenburg limp)

เพื่อพยายามค้นหาวิธีการผ่าตัดแบบแผลเล็กที่สุดที่ช่วยลดความเสียหายของกล้ามเนื้อ ดร. อมานาตุลเลาะห์ และคณะ จาก Mayo Clinic ในสหรัฐอเมริกา ได้เปรียบเทียบวิธีการ MIS-THA สองวิธี ได้แก่ วิธีตรวจทางด้านหน้าโดยตรง (DA) และวิธีตรวจทางด้านบนโดยตรง (DS) กับตัวอย่างจากศพเพื่อประเมินความเสียหายของกล้ามเนื้อและเอ็น ผลการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าวิธี DS สร้างความเสียหายต่อกล้ามเนื้อและเอ็นน้อยกว่าวิธี DA และอาจเป็นหัตถการที่เหมาะสมที่สุดสำหรับ MIS-THA

การออกแบบการทดลอง

การศึกษานี้ดำเนินการกับศพแช่แข็งสด 8 ศพ โดยมีสะโพก 16 ชิ้น จำนวน 8 คู่ โดยไม่มีประวัติการผ่าตัดสะโพก สะโพกข้างหนึ่งถูกสุ่มเลือกให้เข้ารับการผ่าตัด MIS-THA ผ่านวิธี DA และสะโพกอีกข้างหนึ่งผ่านวิธี DS ในศพหนึ่งศพ โดยทุกขั้นตอนดำเนินการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ การประเมินระดับการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อและเอ็นขั้นสุดท้ายได้รับการประเมินโดยศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ที่ไม่ได้มีส่วนร่วมในการผ่าตัด

โครงสร้างทางกายวิภาคที่ประเมินประกอบด้วย กล้ามเนื้อก้นใหญ่ กล้ามเนื้อก้นกลางและเอ็นกล้ามเนื้อก้นเล็กและเอ็นกล้ามเนื้อก้นใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ (obturator internus) และกล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ (obturator externus) (รูปที่ 1) กล้ามเนื้อเหล่านี้ได้รับการประเมินการฉีกขาดและอาการเจ็บกล้ามเนื้อที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า

รูปที่ 1 แผนภาพกายวิภาคของกล้ามเนื้อแต่ละส่วน

ผลลัพธ์

1. ความเสียหายของกล้ามเนื้อ: ไม่มีความแตกต่างทางสถิติในระดับความเสียหายที่ผิวของกล้ามเนื้อก้นส่วนกลาง (gluteus medius) ระหว่างวิธี DA และ DS อย่างไรก็ตาม สำหรับกล้ามเนื้อก้นขนาดเล็ก (gluteus minimus) พบว่าเปอร์เซ็นต์การบาดเจ็บที่ผิวที่เกิดจากวิธี DA สูงกว่าวิธี DS อย่างมีนัยสำคัญ และไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองวิธีสำหรับกล้ามเนื้อควอดริเซ็ปส์ ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างสองวิธีในแง่ของการบาดเจ็บที่กล้ามเนื้อควอดริเซ็ปส์ และเปอร์เซ็นต์การบาดเจ็บที่ผิวของกล้ามเนื้อ vastus tensor fasciae latae และ rectus femoris สูงกว่าวิธี DA เมื่อเทียบกับวิธี DS

2. การบาดเจ็บของเอ็น: วิธีการทั้งสองวิธีไม่ได้ส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บร้ายแรง

3. การตัดเอ็น: ความยาวของการตัดเอ็นกล้ามเนื้อก้นเล็ก (gluteus minimus tendon cut-out) สูงกว่าในกลุ่ม DA อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม DS และเปอร์เซ็นต์การบาดเจ็บสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม DS ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการบาดเจ็บจากการตัดเอ็นระหว่างสองกลุ่มสำหรับกล้ามเนื้อ pyriformis และกล้ามเนื้อ obturator internus แผนผังการผ่าตัดแสดงในรูปที่ 2 รูปที่ 3 แสดงวิธีการผ่าตัดแบบด้านข้างแบบดั้งเดิม และรูปที่ 4 แสดงวิธีการผ่าตัดแบบด้านหลังแบบดั้งเดิม

รูปที่ 2 1a. การตัดเอ็นกล้ามเนื้อก้นมินิมัสแบบสมบูรณ์ในระหว่างขั้นตอน DA เนื่องจากจำเป็นต้องตรึงกระดูกต้นขา 1b. การตัดเอ็นกล้ามเนื้อก้นมินิมัสบางส่วน แสดงให้เห็นขอบเขตการบาดเจ็บของเอ็นและกล้ามเนื้อบริเวณท้อง gt. กล้ามเนื้อโทรแคนเตอร์ส่วนต้น; * กล้ามเนื้อก้นมินิมัส

รูปที่ 3 แผนผังของแนวทางการเคลื่อนตัวด้านข้างแบบดั้งเดิมโดยมองเห็นอะซิทาบูลัมทางด้านขวาด้วยแรงดึงที่เหมาะสม

รูปที่ 4 การเปิดเผยกล้ามเนื้อหมุนภายนอกสั้นในแนวทาง THA ด้านหลังแบบธรรมดา

บทสรุปและผลทางคลินิก

การศึกษาก่อนหน้านี้จำนวนมากแสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านระยะเวลาในการผ่าตัด การควบคุมความเจ็บปวด อัตราการถ่ายเลือด การเสียเลือด ระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และการเดิน เมื่อเปรียบเทียบ THA แบบเดิมกับ MIS-THA การศึกษาทางคลินิกของ THA ร่วมกับการเข้าถึงแบบเดิมและ THA แบบแผลเล็กโดย Repantis และคณะ แสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสอง ยกเว้นอาการปวดที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ และไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านเลือดออก ความทนทานต่อการเดิน และการฟื้นฟูสมรรถภาพหลังการผ่าตัด การศึกษาทางคลินิกโดย Goosen และคณะ

การศึกษาแบบ RCT ของ Goosen และคณะ แสดงให้เห็นว่าคะแนน HHS เฉลี่ยเพิ่มขึ้นหลังจากการผ่าตัดแบบแผลเล็ก (ซึ่งบ่งชี้ว่ามีการฟื้นตัวที่ดีขึ้น) แต่ระยะเวลาในการผ่าตัดนานขึ้นและมีภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการศึกษามากมายที่ศึกษาความเสียหายของกล้ามเนื้อและระยะเวลาการฟื้นตัวหลังการผ่าตัดอันเนื่องมาจากการผ่าตัดแบบแผลเล็ก แต่ปัญหาเหล่านี้ยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างถี่ถ้วน การศึกษานี้จึงได้ดำเนินการโดยอาศัยประเด็นเหล่านี้เช่นกัน

ในการศึกษานี้ พบว่าวิธี DS ก่อให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อน้อยกว่าวิธี DA อย่างมีนัยสำคัญ ดังจะเห็นได้จากความเสียหายต่อกล้ามเนื้อ gluteus minimus และเอ็นกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อ vastus tensor fasciae latae และกล้ามเนื้อ rectus femoris น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ การบาดเจ็บเหล่านี้ประเมินโดยวิธี DA เอง และยากที่จะซ่อมแซมหลังการผ่าตัด เนื่องจากการศึกษานี้เป็นเพียงตัวอย่างจากศพ จึงจำเป็นต้องมีการศึกษาทางคลินิกเพื่อศึกษาความสำคัญทางคลินิกของผลลัพธ์นี้ในเชิงลึก