กระดูกต้นแขนหักเหนือโมเลกุล ซึ่งเป็นกระดูกหักที่พบบ่อยในเด็ก

กระดูกต้นแขนหักบริเวณเหนือข้อต่อเป็นหนึ่งในกระดูกหักที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก และเกิดขึ้นที่บริเวณรอยต่อระหว่างเพลากระดูกต้นแขนและกระดูกต้นแขน.

อาการทางคลินิก

กระดูกต้นแขนหักบริเวณเหนือคอนไดลาร์มักพบในเด็ก อาจมีอาการปวดเฉพาะที่ บวม กดเจ็บ และทำงานผิดปกติหลังจากได้รับบาดเจ็บ กระดูกหักที่ไม่ได้เคลื่อนจะไม่มีอาการแสดงที่ชัดเจน และอาจมีของเหลวไหลออกมาจากข้อศอกเป็นอาการทางคลินิกเพียงอย่างเดียว แคปซูลข้อต่อใต้กล้ามเนื้อข้อศอกเป็นส่วนที่ผิวเผินที่สุด ซึ่งสามารถคลำแคปซูลข้อต่ออ่อน หรือที่เรียกว่าจุดอ่อนได้ระหว่างที่ของเหลวไหลออกมาจากข้อต่อ จุดยืดหยุ่นมักจะอยู่ด้านหน้าของเส้นที่เชื่อมระหว่างจุดศูนย์กลางของหัวเรเดียลกับปลายโอเลครานอน

ในกรณีของกระดูกหักชนิด supracondylar type III ข้อศอกจะมีมุมผิดรูปสองมุม ทำให้มีลักษณะเป็นรูปตัว S โดยทั่วไปจะมีรอยฟกช้ำใต้ผิวหนังด้านหน้าของต้นแขนส่วนปลาย และหากกระดูกหักเคลื่อนไปจนสุด ปลายกระดูกหักจะทะลุผ่านกล้ามเนื้อ brachialis และเลือดออกใต้ผิวหนังจะรุนแรงขึ้น ส่งผลให้มีอาการย่นที่ด้านหน้าข้อศอก ซึ่งมักบ่งชี้ถึงกระดูกยื่นออกมาใกล้กระดูกหักและทะลุผ่านชั้นหนังแท้ หากมีอาการบาดเจ็บที่เส้นประสาทเรเดียลร่วมด้วย การเหยียดนิ้วหัวแม่มือไปด้านหลังอาจจำกัด การบาดเจ็บที่เส้นประสาทมีเดียนอาจทำให้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้งอไม่ได้ การบาดเจ็บที่เส้นประสาทอัลนาอาจทำให้นิ้วแยกออกได้จำกัดและนิ้วไขว้กัน

การวินิจฉัย

(1) พื้นฐานการวินิจฉัย

① มีประวัติการบาดเจ็บ ② อาการและสัญญาณทางคลินิก: ปวดเฉพาะที่ บวม เจ็บ และทำงานผิดปกติ ③เอกซเรย์แสดงให้เห็นแนวกระดูกหักเหนือข้อต่อและชิ้นส่วนกระดูกต้นแขนที่หักและเคลื่อน

(2) การวินิจฉัยแยกโรค

ควรให้ความสำคัญกับการระบุตัวตนข้อศอกเคลื่อนแต่การระบุการแตกหักแบบเหยียดเหนือคอนไดลาร์จากการเคลื่อนของข้อศอกเป็นเรื่องยาก ในกระดูกต้นแขนหักแบบเหนือคอนไดลาร์ กระดูกเอพิคอนไดล์ของกระดูกต้นแขนจะคงความสัมพันธ์ทางกายวิภาคกับโอเลครานอนตามปกติ อย่างไรก็ตาม ในกระดูกต้นแขนเคลื่อน เนื่องจากโอเลครานอนอยู่ด้านหลังเอพิคอนไดล์ของกระดูกต้นแขน จึงเด่นชัดกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับกระดูกหักแบบเหนือคอนไดลาร์ กระดูกปลายแขนที่ยื่นออกมาจะเด่นชัดกว่า การมีหรือไม่มีเสียงเสียดแทรกจากกระดูกก็มีบทบาทในการระบุการแตกหักแบบเหนือคอนไดลาร์ของกระดูกต้นแขนจากการเคลื่อนของข้อศอก และบางครั้งการทำให้เกิดเสียงเสียดแทรกจากกระดูกก็เป็นเรื่องยาก เนื่องจากอาการบวมและปวดอย่างรุนแรง การดัดฟันที่ทำให้เกิดเสียงเสียดแทรกจากกระดูกมักทำให้เด็กร้องไห้ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความเสียหายต่อระบบประสาทและหลอดเลือด ดังนั้น ควรหลีกเลี่ยงการดัดฟันที่ทำให้เกิดเสียงเสียดแทรกจากกระดูก การตรวจเอกซเรย์สามารถช่วยระบุได้

พิมพ์

การจำแนกประเภทมาตรฐานของกระดูกต้นแขนหักเหนือข้อต่อไหล่ (supracondylar humeral fracture) แบ่งออกเป็นการเหยียดและการงอ การงอพบได้น้อย และภาพเอกซเรย์ด้านข้างแสดงให้เห็นว่าปลายกระดูกหักอยู่ด้านหน้าของแกนกระดูกต้นแขน ส่วนกระดูกต้นแขนหักแบบตรงพบได้บ่อย และ Gartland แบ่งกระดูกต้นแขนหักออกเป็นประเภท I ถึง III (ตารางที่ 1)

พิมพ์	อาการทางคลินิก
ประเภทที่ 1A	กระดูกหักโดยไม่มีการเคลื่อน การกลับด้าน หรือการเอียง
ประเภท ⅠB	การเคลื่อนตัวเล็กน้อย รอยหยักของเปลือกสมองส่วนกลาง เส้นขอบของกระดูกต้นแขนด้านหน้าผ่านหัวกระดูกต้นแขน
ประเภทที่ 2A	การเหยียดเกิน ความสมบูรณ์ของเปลือกสมองส่วนหลัง หัวกระดูกต้นแขนอยู่หลังเส้นขอบกระดูกต้นแขนด้านหน้า ไม่มีการหมุน
ประเภท ⅡB	การเคลื่อนตัวตามยาวหรือหมุนโดยมีการสัมผัสบางส่วนที่ปลายทั้งสองข้างของรอยแตก
ประเภทที่ 3A	การเคลื่อนตัวไปด้านหลังอย่างสมบูรณ์โดยไม่มีการสัมผัสของเปลือกสมอง ส่วนใหญ่จะเคลื่อนตัวไปด้านหลังจากด้านไกลไปยังด้านกลาง
ประเภท 3B	การเคลื่อนตัวที่ชัดเจน เนื้อเยื่ออ่อนฝังตัวอยู่ที่ปลายกระดูกหัก การเหลื่อมซ้อนกันอย่างมีนัยสำคัญหรือการเคลื่อนตัวจากการหมุนของปลายกระดูกหัก

ตารางที่ 1 การจำแนกประเภทของกระดูกต้นแขนหักบริเวณเหนือข้อต่อขากรรไกรของ Gartland

รักษา

ก่อนการรักษาที่เหมาะสม ควรตรึงข้อศอกไว้ในตำแหน่งงอ 20° ถึง 30° เป็นการชั่วคราว ซึ่งไม่เพียงแต่จะสบายตัวคนไข้เท่านั้น แต่ยังช่วยลดความตึงของโครงสร้างเส้นประสาทและหลอดเลือดอีกด้วย

(1) กระดูกต้นแขนหักชนิดที่ 1 เหนือข้อต่อกระดูกต้นแขน: จำเป็นต้องใช้เฝือกพลาสเตอร์หรือเฝือกหล่อเพื่อตรึงภายนอกเท่านั้น โดยปกติแล้วเมื่อข้อศอกงอ 90° และปลายแขนหมุนในตำแหน่งที่เป็นกลาง จะใช้เฝือกแขนยาวเพื่อตรึงภายนอกเป็นเวลา 3 ถึง 4 สัปดาห์

(2) กระดูกต้นแขนหักเหนือข้อไหล่ชนิดที่ 2: การลดและแก้ไขการเหยียดและมุมข้อศอกมากเกินไปด้วยมือเป็นประเด็นสำคัญในการรักษากระดูกหักประเภทนี้ °) การตรึงกระดูกจะคงตำแหน่งเดิมไว้หลังจากการลด แต่จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเส้นประสาทและหลอดเลือดของแขนขาที่ได้รับผลกระทบและความเสี่ยงต่อภาวะช่องพังผืดเฉียบพลัน ดังนั้น การผ่าตัดผ่านผิวหนังการยึดลวด Kirschnerวิธีที่ดีที่สุดคือหลังจากการลดขนาดกระดูกหักแบบปิด (รูปที่ 1) จากนั้นจึงตรึงภายนอกด้วยเฝือกปูนปลาสเตอร์ในตำแหน่งที่ปลอดภัย (งอข้อศอก 60°)

รูปที่ 1 ภาพการตรึงลวด Kirschner ผ่านผิวหนัง

(3) กระดูกต้นแขนหักเหนือข้อไหล่ชนิดที่ 3: กระดูกต้นแขนหักเหนือข้อไหล่ชนิดที่ 3 ทุกชนิดได้รับการลดขนาดโดยการตรึงลวดเคิร์ชเนอร์ผ่านผิวหนัง ซึ่งปัจจุบันเป็นวิธีการรักษามาตรฐานสำหรับกระดูกหักเหนือข้อไหล่ชนิดที่ 3 โดยทั่วไปแล้ว การลดขนาดแบบปิดและการตรึงลวดเคิร์ชเนอร์ผ่านผิวหนังสามารถทำได้ แต่จำเป็นต้องลดขนาดแบบเปิดหากไม่สามารถลดขนาดเนื้อเยื่ออ่อนที่ฝังตัวได้ทางกายวิภาค หรือหากมีการบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงแขน (รูปที่ 2)

รูปที่ 5-3 ฟิล์มเอกซเรย์ก่อนและหลังผ่าตัดของกระดูกต้นแขนหักบริเวณเหนือข้อต่อ

มีวิธีการผ่าตัดแบบเปิดเพื่อลดการหักของกระดูกต้นแขนบริเวณเหนือข้อต่อ (supercondylar fractures) อยู่ 4 วิธี ได้แก่ (1) แนวทางเข้าทางข้อศอกด้านข้าง (รวมถึงแนวทางเข้าทางด้านหน้าและด้านข้าง) (2) แนวทางเข้าทางข้อศอกด้านใน (medial elbow approach) (3) แนวทางเข้าทางข้อศอกด้านในและด้านข้างร่วมกัน และ (4) แนวทางเข้าทางข้อศอกด้านหลัง

ทั้งการผ่าตัดข้อศอกด้านข้างและการผ่าตัดข้อศอกด้านในมีข้อดีคือเนื้อเยื่อเสียหายน้อยกว่าและมีโครงสร้างทางกายวิภาคที่เรียบง่าย การผ่าตัดแบบแผลด้านในมีความปลอดภัยมากกว่าการผ่าตัดแบบแผลด้านข้างและสามารถป้องกันความเสียหายของเส้นประสาทอัลนาได้ ข้อเสียคือทั้งสองวิธีไม่สามารถมองเห็นการแตกหักของแผลด้านข้างตรงข้ามได้โดยตรง และสามารถลดขนาดและแก้ไขได้โดยใช้มือสัมผัส ซึ่งต้องใช้เทคนิคการผ่าตัดที่สูงกว่าสำหรับแพทย์ การผ่าตัดข้อศอกด้านหลังยังเป็นที่ถกเถียงกันเนื่องจากการทำลายความสมบูรณ์ของกล้ามเนื้อไตรเซ็ปส์และความเสียหายที่มากกว่า การผ่าตัดข้อศอกด้านในและข้อศอกด้านข้างร่วมกันสามารถชดเชยข้อเสียคือไม่สามารถมองเห็นพื้นผิวกระดูกด้านข้างตรงข้ามของแผลได้โดยตรง การผ่าตัดข้อศอกด้านในและข้อศอกด้านข้างมีข้อดีคือช่วยลดการแตกหักและการตรึงกระดูก และสามารถลดความยาวของแผลด้านข้างได้ การผ่าตัดนี้มีประโยชน์ในการบรรเทาและยุบตัวของเนื้อเยื่อบวม แต่มีข้อเสียคือแผลผ่าตัดมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีขนาดใหญ่กว่าการผ่าตัดข้อศอกด้านหลัง

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของกระดูกต้นแขนหักบริเวณเหนือข้อต่อ ได้แก่ (1) การบาดเจ็บของระบบประสาทและหลอดเลือด (2) กลุ่มอาการผนังกั้นห้องหัวใจเฉียบพลัน (3) อาการข้อศอกแข็ง (4) กล้ามเนื้ออักเสบจากออสซิฟิแคนส์ (5) เนื้อตายจากการขาดเลือด (6) ความผิดปกติของคิวบิตัสวารัส (7) ความผิดปกติของคิวบิตัสวากัส

สรุป

กระดูกต้นแขนหักเหนือคอนไดลาร์ (Supracondylar) เป็นหนึ่งในกระดูกหักที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การลดลงของกระดูกต้นแขนหักเหนือคอนไดลาร์ได้ดึงดูดความสนใจของผู้คน ในอดีต ภาวะคิวบิตัสวารัส (cubitus varus) หรือคิวบิตัสวาลกัส (cubitus valgus) ถือว่าเกิดจากการหยุดการเจริญเติบโตของแผ่นเอพิไฟเซียลของกระดูกต้นแขนส่วนปลาย มากกว่าการลดลงของกระดูกต้นแขนส่วนปลาย หลักฐานที่น่าเชื่อถือส่วนใหญ่ในปัจจุบันสนับสนุนว่าการลดลงของกระดูกหักที่ไม่ดีเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะคิวบิตัสวารัส ดังนั้น การลดกระดูกต้นแขนหักเหนือคอนไดลาร์ การแก้ไขการเยื้องศูนย์ของกระดูกอัลนา การหมุนในแนวนอน และการฟื้นฟูความสูงของกระดูกต้นแขนส่วนปลายจึงเป็นปัจจัยสำคัญ

มีวิธีการรักษากระดูกต้นแขนหักบริเวณเหนือข้อต่อกระดูกต้นแขนหลายวิธี เช่น การลดขนาดด้วยมือ + การตรึงภายนอกการใส่เฝือกปูนปลาสเตอร์ การดึงกระดูกโอเลครานอน การตรึงกระดูกภายนอกด้วยเฝือก การฝังกระดูกแบบเปิดและการตรึงกระดูกภายใน และการฝังกระดูกแบบปิดและการตรึงกระดูกภายใน ในอดีต การลดกระดูกด้วยเครื่องมือจัดกระดูกและการตรึงกระดูกภายนอกเป็นวิธีการรักษาหลัก โดยมีรายงานว่าพบภาวะคิวบิตัสวารัสสูงถึง 50% ในประเทศจีน ปัจจุบัน สำหรับกระดูกหักเหนือกระดูกขากรรไกรบนชนิดที่ 2 และชนิดที่ 3 การตรึงกระดูกด้วยเข็มผ่านผิวหนังหลังจากการลดกระดูกหักเป็นวิธีที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไป วิธีนี้มีประโยชน์คือไม่ทำลายการไหลเวียนของเลือดและการสมานตัวของกระดูกอย่างรวดเร็ว

นอกจากนี้ยังมีความคิดเห็นที่แตกต่างกันเกี่ยวกับวิธีการและจำนวนเส้นลวดเคิร์ชเนอร์ที่เหมาะสมที่สุดหลังจากการลดขนาดกระดูกหักแบบปิด จากประสบการณ์ของบรรณาธิการพบว่าเส้นลวดเคิร์ชเนอร์ควรแยกออกจากกันระหว่างการตรึง ยิ่งระนาบกระดูกหักห่างกันมากเท่าไหร่ ก็ยิ่งมีความมั่นคงมากขึ้นเท่านั้น เส้นลวดเคิร์ชเนอร์ไม่ควรไขว้กันที่ระนาบกระดูกหัก มิฉะนั้นการหมุนจะไม่สามารถควบคุมได้และการตรึงจะไม่มั่นคง ควรระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อเส้นประสาทอัลนาเมื่อใช้การตรึงด้วยลวดเคิร์ชเนอร์ด้านใน ห้ามร้อยเข็มในตำแหน่งงอของข้อศอก ให้เหยียดข้อศอกเล็กน้อยเพื่อให้เส้นประสาทอัลนาเคลื่อนไปด้านหลัง ใช้นิ้วหัวแม่มือแตะเส้นประสาทอัลนาแล้วดันกลับ จากนั้นร้อยลวดเค-ไวร์อย่างปลอดภัย การใช้การตรึงด้วยลวดเคิร์ชเนอร์แบบไขว้ภายในมีข้อดีหลายประการในการฟื้นตัวหลังผ่าตัด อัตราการหายของกระดูกหัก และอัตราการหายของกระดูกหักที่ดีเยี่ยม ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการฟื้นตัวหลังผ่าตัดในระยะแรก