ข่าว - ประวัติการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่

แนวคิดเกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่เทียมได้รับการเสนอครั้งแรกโดยธีมิสโตคลีส กลุค ในปี 1891 ข้อต่อเทียมที่กล่าวถึงและออกแบบร่วมกันนั้นรวมถึงข้อสะโพก ข้อข้อมือ เป็นต้น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่ครั้งแรกเกิดขึ้นในปี 1893 โดยศัลยแพทย์ชาวฝรั่งเศส จูลส์ เอมิล เปอาน ที่โรงพยาบาลนานาชาติในปารีส ในผู้ป่วยอายุ 37 ปีที่เป็นวัณโรคของข้อต่อและกระดูก การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่ครั้งแรกที่มีการบันทึกไว้เป็นลายลักษณ์อักษรนั้น สร้างขึ้นโดยทันตแพทย์ เจ. พอร์เตอร์ ไมเคิลส์ จากปารีส และกระดูกต้นแขนลำต้นชิ้นส่วนเทียมนี้ทำจากโลหะแพลทินัมและยึดติดกับหัวยางเคลือบพาราฟินด้วยลวดเพื่อสร้างเป็นข้อเทียมแบบจำกัดการเคลื่อนไหว ผลการรักษาเบื้องต้นของผู้ป่วยเป็นที่น่าพอใจ แต่ในที่สุดก็ต้องถอดข้อเทียมออกหลังจาก 2 ปีเนื่องจากวัณโรคกำเริบหลายครั้ง นี่เป็นความพยายามครั้งแรกของมนุษย์ในการสร้างข้อไหล่เทียม

ในปี ค.ศ. 1951 เฟรเดอริค ครูเกอร์ รายงานการใช้ข้อไหล่เทียมที่มีรูปทรงใกล้เคียงกับกายวิภาคมากขึ้น ซึ่งทำจากวิตามินและขึ้นรูปจากกระดูกต้นแขนส่วนต้นของศพ ข้อไหล่เทียมนี้ถูกนำมาใช้รักษาผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะกระดูกตายบริเวณหัวกระดูกต้นแขนได้อย่างประสบผลสำเร็จ

แต่การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่ที่ทันสมัยอย่างแท้จริงนั้นได้รับการออกแบบและพัฒนาโดย ชาร์ลส์ เนียร์ ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อไหล่ ในปี 1953 เพื่อแก้ปัญหาผลลัพธ์ที่ไม่น่าพอใจของการผ่าตัดรักษาการแตกหักของกระดูกต้นแขนส่วนต้น เนียร์จึงได้พัฒนาข้อเทียมกระดูกต้นแขนส่วนต้นที่มีรูปทรงตามหลักกายวิภาคศาสตร์สำหรับการแตกหักของหัวกระดูกต้นแขน ซึ่งได้รับการปรับปรุงหลายครั้งในอีกสองทศวรรษต่อมา จนได้ออกแบบข้อเทียมรุ่นที่สองและรุ่นที่สาม

ในช่วงต้นทศวรรษ 1970 เพื่อแก้ปัญหาการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่ในผู้ป่วยที่มีภาวะเอ็นรอบข้อไหล่ทำงานผิดปกติอย่างรุนแรง แนวคิดการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่แบบย้อนกลับ (Reverse Shoulder Arthroplasty: RTSA) ได้ถูกเสนอขึ้นเป็นครั้งแรกโดย Neer แต่เนื่องจากความล้มเหลวในระยะแรกของส่วนประกอบกระดูกเบ้าไหล่ แนวคิดนี้จึงถูกยกเลิกไปในภายหลัง ในปี 1985 Paul Grammont ได้ปรับปรุงตามแนวคิดที่ Neer เสนอ โดยย้ายจุดศูนย์กลางการหมุนไปทางด้านในและด้านปลาย ทำให้ระยะห่างของแรงและแรงตึงของกล้ามเนื้อเดลตอยด์เปลี่ยนแปลงไป และสามารถแก้ปัญหาการสูญเสียการทำงานของเอ็นรอบข้อไหล่ได้อย่างสมบูรณ์

หลักการออกแบบของข้อไหล่เทียม

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่แบบย้อนกลับ (Reverse shoulder arthroplasty: RTSA) เป็นการกลับด้านความสัมพันธ์ทางกายวิภาคของข้อไหล่ตามธรรมชาติ เพื่อฟื้นฟูความมั่นคงของข้อไหล่ RTSA สร้างจุดหมุนและจุดศูนย์กลางการหมุน (Center of Rotation: CoR) โดยทำให้ด้านเบ้ากระดูกเบ้าไหล่ (glenoid) นูน และด้านหัวกระดูกต้นแขน (humeral head) เว้า หน้าที่ทางชีวกลศาสตร์ของจุดหมุนนี้คือการป้องกันไม่ให้หัวกระดูกต้นแขนเคลื่อนขึ้นด้านบนเมื่อกล้ามเนื้อเดลตอยด์หดตัวเพื่อยกแขนขึ้น คุณลักษณะของ RTSA คือ จุดศูนย์กลางการหมุนของข้อไหล่เทียมและตำแหน่งของหัวกระดูกต้นแขนเมื่อเทียบกับข้อไหล่ตามธรรมชาติจะถูกเลื่อนเข้าด้านในและลงด้านล่าง การออกแบบข้อไหล่เทียม RTSA แต่ละแบบจะแตกต่างกัน โดยหัวกระดูกต้นแขนจะถูกเลื่อนลงประมาณ 25-40 มม. และเลื่อนเข้าด้านในประมาณ 5-20 มม.

เมื่อเปรียบเทียบกับข้อไหล่ตามธรรมชาติของร่างกายมนุษย์ ข้อดีที่เห็นได้ชัดของการเลื่อนจุดศูนย์กลางการหมุน (CoR) เข้าด้านในคือ ระยะห่างของแรงเหวี่ยงของกล้ามเนื้อเดลทอยด์เพิ่มขึ้นจาก 10 มม. เป็น 30 มม. ซึ่งช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการเหวี่ยงของกล้ามเนื้อเดลทอยด์ และสามารถสร้างแรงบิดได้โดยใช้แรงกล้ามเนื้อน้อยลง นอกจากนี้ คุณสมบัตินี้ยังทำให้การเหวี่ยงของหัวกระดูกต้นแขนไม่ขึ้นอยู่กับการทำงานของกล้ามเนื้อหมุนรอบข้อไหล่เพียงอย่างเดียวอีกต่อไป

นี่คือการออกแบบและกลไกทางชีวภาพของ RTSA ซึ่งอาจดูน่าเบื่อและเข้าใจยากสักหน่อย มีวิธีที่ง่ายกว่านี้ไหม? คำตอบคือมี

ประการแรกคือการออกแบบของ RTSA หากเราสังเกตลักษณะของข้อต่อแต่ละส่วนในร่างกายมนุษย์อย่างละเอียด เราจะพบกฎบางอย่าง ข้อต่อของมนุษย์สามารถแบ่งออกได้เป็นสองประเภทใหญ่ๆ ประเภทแรกคือข้อต่อที่อยู่ใกล้ลำตัว เช่น ข้อไหล่และข้อสะโพก โดยส่วนปลายด้านใกล้ลำตัวเรียกว่า "เบ้า" และส่วนปลายด้านไกลลำตัวเรียกว่า "ลูกบอล"

ข้อต่ออีกประเภทหนึ่งคือข้อต่อส่วนปลาย เช่นหัวเข่าและข้อศอก โดยส่วนปลายด้านใกล้ลำตัวเป็น "ลูกบอล" และส่วนปลายด้านไกลลำตัวเป็น "ถ้วย"

แนวทางที่ผู้บุกเบิกทางการแพทย์ใช้ในการออกแบบข้อต่อไหล่เทียมในยุคแรกๆ คือการฟื้นฟูโครงสร้างทางกายวิภาคของไหล่ตามธรรมชาติให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ดังนั้นแบบแผนทั้งหมดจึงถูกออกแบบโดยให้ปลายด้านใกล้ลำตัวเป็น "เบ้า" และปลายด้านไกลลำตัวเป็น "ลูกบอล" นักวิจัยบางคนถึงกับออกแบบ "เบ้า" ให้มีขนาดใหญ่และลึกกว่าปกติโดยเจตนา เพื่อเพิ่มความมั่นคงของข้อต่อให้คล้ายกับของมนุษย์ข้อต่อสะโพกแต่ต่อมาพิสูจน์ได้ว่าการเพิ่มความเสถียรกลับเพิ่มอัตราความล้มเหลว ดังนั้นการออกแบบนี้จึงถูกยกเลิกอย่างรวดเร็ว ในทางกลับกัน RTSA กลับด้านลักษณะทางกายวิภาคของข้อไหล่ตามธรรมชาติ โดยกลับด้าน "ลูกบอล" และ "เบ้า" ทำให้ข้อต่อ "สะโพก" เดิมคล้ายกับ "ข้อศอก" หรือ "เข่า" การเปลี่ยนแปลงที่พลิกผันนี้ได้แก้ไขปัญหาและความสงสัยมากมายเกี่ยวกับการเปลี่ยนข้อไหล่เทียม และในหลายกรณี ประสิทธิภาพในระยะยาวและระยะสั้นได้รับการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญ

ในทำนองเดียวกัน การออกแบบของ RTSA จะเปลี่ยนจุดศูนย์กลางการหมุนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการยกแขนขึ้นด้านข้าง ซึ่งอาจฟังดูซับซ้อน และหากเราเปรียบเทียบข้อต่อไหล่ของเรากับไม้กระดานหก ก็จะเข้าใจได้ง่าย ดังแสดงในรูปด้านล่าง การใช้แรงบิดเท่ากันในทิศทาง A (แรงหดตัวของกล้ามเนื้อเดลทอยด์) หากเปลี่ยนจุดหมุนและตำแหน่งเริ่มต้น จะเห็นได้ชัดว่าสามารถสร้างแรงบิดที่มากขึ้น (แรงยกแขนขึ้นด้านข้าง) ในทิศทาง B ได้

การเปลี่ยนแปลงจุดศูนย์กลางการหมุนของ RTSA มีผลคล้ายกัน คือช่วยให้ไหล่ที่ไม่มั่นคงสามารถเริ่มการกางแขนได้โดยไม่ต้องมีการกดลงของเอ็นรอบหัวไหล่ ดังที่อาร์คิมิดีสกล่าวไว้ว่า: จงให้จุดหมุนแก่ข้า แล้วข้าจะสามารถเคลื่อนโลกทั้งใบได้!

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามใช้ RTSA

ข้อบ่งชี้หลักสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่แบบ RTSA คือ โรคข้อเสื่อมจากการฉีกขาดของเอ็นรอบข้อไหล่ (CTA) ซึ่งเป็นการฉีกขาดขนาดใหญ่ของเอ็นรอบข้อไหล่ร่วมกับภาวะข้อเสื่อม โดยทั่วไปจะมีลักษณะเฉพาะคือการเคลื่อนตัวขึ้นด้านบนของหัวกระดูกต้นแขน ส่งผลให้เกิดการเสื่อมสภาพอย่างต่อเนื่องของเบ้าข้อไหล่ กระดูกหัวไหล่ และหัวกระดูกต้นแขน การเคลื่อนตัวขึ้นด้านบนของหัวกระดูกต้นแขนเกิดจากแรงคู่ที่ไม่สมดุลภายใต้การทำงานของกล้ามเนื้อเดลทอยด์หลังจากการทำงานผิดปกติของเอ็นรอบข้อไหล่ CTA พบได้บ่อยในผู้หญิงสูงอายุ ซึ่งอาจเกิดภาวะ "อัมพาตเทียม" แบบคลาสสิกได้

การใช้การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง RTSA เพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา จากผลลัพธ์ที่ประสบความสำเร็จในระยะแรกของการใช้ RTSA การพัฒนาอย่างต่อเนื่องของเทคนิคการผ่าตัด และการประยุกต์ใช้เทคนิคนี้อย่างเชี่ยวชาญ ทำให้ข้อบ่งชี้ที่แคบลงในตอนแรกสำหรับการใช้ RTSA ขยายวงกว้างขึ้น ดังนั้น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่ส่วนใหญ่ที่ทำในปัจจุบันจึงเป็นการใช้ RTSA

ตัวอย่างเช่น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่แบบสมบูรณ์ตามหลักกายวิภาค (ATSA) เคยเป็นทางเลือกที่นิยมสำหรับการรักษาโรคข้อไหล่เสื่อมโดยไม่มีการฉีกขาดของเอ็นรอบข้อไหล่ แต่ในช่วงไม่กี่ปีมานี้ จำนวนผู้ที่ยึดถือแนวทางนี้ดูเหมือนจะลดลงเรื่อยๆ สาเหตุที่นำไปสู่แนวโน้มนี้มีหลายประการ ประการแรก ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ATSA มากถึง 10% มีการฉีกขาดของเอ็นรอบข้อไหล่อยู่แล้ว ประการที่สอง ในบางกรณี ความสมบูรณ์ของ "โครงสร้าง" หรือ "การทำงาน" ของเอ็นรอบข้อไหล่ไม่สมบูรณ์ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุบางราย ประการสุดท้าย แม้ว่าเอ็นรอบข้อไหล่จะสมบูรณ์ในขณะผ่าตัด แต่การเสื่อมสภาพของเอ็นรอบข้อไหล่ก็เกิดขึ้นได้ตามอายุ โดยเฉพาะหลังจากการผ่าตัด ATSA และมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับการทำงานของเอ็นรอบข้อไหล่ ปรากฏการณ์นี้มักเกิดขึ้นในผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 70 ปี ดังนั้น ศัลยแพทย์จำนวนมากขึ้นจึงเริ่มเลือกการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่แบบสมบูรณ์ตามหลักกายวิภาค (RTSA) เมื่อเผชิญกับโรคข้อไหล่เสื่อมอย่างเดียว สถานการณ์นี้ทำให้เกิดแนวคิดใหม่ว่า การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่แบบ RTSA อาจเป็นทางเลือกแรกสำหรับผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมที่มีเอ็นรอบข้อไหล่ไม่ฉีกขาด โดยพิจารณาจากอายุเพียงอย่างเดียว

ในทำนองเดียวกัน ในอดีต สำหรับการฉีกขาดของเอ็นหมุนหัวไหล่ขนาดใหญ่ที่ไม่สามารถซ่อมแซมได้ (MRCT) โดยไม่มีภาวะข้อเสื่อม วิธีการรักษาทางเลือก ได้แก่ การลดแรงกดใต้กระดูกอะโครเมียม การสร้างเอ็นหมุนหัวไหล่ขึ้นใหม่บางส่วน วิธีการผ่าตัดแบบจีน และการสร้างแคปซูลข้อต่อส่วนบนขึ้นใหม่ ซึ่งอัตราความสำเร็จแตกต่างกันไป แต่เนื่องจากความเชี่ยวชาญและการประยุกต์ใช้ RTSA ที่ประสบความสำเร็จในสถานการณ์ต่างๆ ทำให้ในปัจจุบันศัลยแพทย์จำนวนมากขึ้นได้ลองใช้ RTSA ในการรักษา MRCT แบบไม่ซับซ้อน และประสบความสำเร็จอย่างมาก โดยมีอัตราการอยู่รอดของการปลูกถ่ายใน 10 ปีสูงกว่า 90%

โดยสรุป นอกเหนือจาก CTA แล้ว ข้อบ่งชี้ที่ขยายเพิ่มเติมสำหรับ RTSA ในปัจจุบัน ได้แก่ การฉีกขาดของเอ็นหมุนรอบข้อไหล่ขนาดใหญ่ที่ไม่สามารถซ่อมแซมได้โดยไม่มีภาวะข้ออักเสบ เนื้องอก กระดูกหักเฉียบพลัน โรคข้ออักเสบหลังการบาดเจ็บ ความผิดปกติของกระดูกหรือข้อต่อกระดูกที่ผิดรูปอย่างรุนแรง การอักเสบ และการเคลื่อนหลุดของข้อไหล่ซ้ำๆ

ข้อห้ามในการทำ RTSA มีน้อยมาก นอกเหนือจากข้อห้ามทั่วไปของการเปลี่ยนข้อเทียม เช่น การติดเชื้อแล้ว การทำงานของกล้ามเนื้อเดลทอยด์ที่บกพร่องถือเป็นข้อห้ามเด็ดขาดในการทำ RTSA นอกจากนี้ สำหรับกระดูกต้นแขนส่วนต้นหัก กระดูกหักแบบเปิด และการบาดเจ็บของเส้นประสาทแขน ควรพิจารณาว่าเป็นข้อห้ามด้วย ในขณะที่การบาดเจ็บของเส้นประสาทรักแร้เพียงอย่างเดียวควรพิจารณาว่าเป็นข้อห้ามแบบสัมพัทธ์

การดูแลหลังผ่าตัดและการฟื้นฟู

หลักการของการฟื้นฟูหลังผ่าตัด:

กระตุ้นความกระตือรือร้นของผู้ป่วยต่อการฟื้นฟู และกำหนดความคาดหวังที่สมเหตุสมผลสำหรับผู้ป่วย

ช่วยลดอาการปวดและอักเสบ และปกป้องโครงสร้างที่กำลังฟื้นตัว แต่โดยปกติแล้วกล้ามเนื้อซับสแคปูลาริสไม่จำเป็นต้องได้รับการปกป้อง

การเคลื่อนหลุดของข้อไหล่ด้านหน้า มักเกิดขึ้นในท่าเหยียดสุด การหุบเข้าและหมุนเข้าด้านใน หรือการกางออกและหมุนออกด้านนอก ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหว เช่น การตีแบ็คแฮนด์ เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์หลังการผ่าตัด เนื่องจากท่าเหล่านี้มีความเสี่ยงต่อการเคลื่อนหลุดของข้อไหล่

หลังจาก 4-6 สัปดาห์แล้ว ยังคงจำเป็นต้องติดต่อและขออนุญาตจากศัลยแพทย์ก่อนเริ่มการเคลื่อนไหวและท่าทางต่างๆ ดังกล่าวข้างต้น

การออกกำลังกายเพื่อฟื้นฟูหลังผ่าตัดควรเริ่มจากการไม่ลงน้ำหนักก่อน แล้วจึงลงน้ำหนัก เริ่มจากไม่มีแรงต้านก่อน แล้วจึงมีแรงต้าน เริ่มจากแบบพาสซีฟก่อน แล้วจึงแบบแอคทีฟ

ในปัจจุบัน ยังไม่มีมาตรฐานการฟื้นฟูที่เข้มงวดและเป็นเอกภาพ และแผนงานของนักวิจัยแต่ละคนก็มีความแตกต่างกันอย่างมาก

กลยุทธ์การดูแลกิจกรรมในชีวิตประจำวันของผู้ป่วย (ADLs) (0-6 สัปดาห์):