ข่าวสาร - ประวัติความเป็นมาของการเปลี่ยนไหล่

แนวคิดการเปลี่ยนข้อไหล่เทียมถูกเสนอขึ้นครั้งแรกโดย Themistocles Gluck ในปี ค.ศ. 1891 ข้อต่อเทียมที่กล่าวถึงและออกแบบร่วมกัน ได้แก่ สะโพก ข้อมือ ฯลฯ การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่ครั้งแรกเกิดขึ้นกับผู้ป่วยในปี ค.ศ. 1893 โดยศัลยแพทย์ชาวฝรั่งเศส Jules Emile Péan ที่โรงพยาบาล Hôpital International ในกรุงปารีส ผู้ป่วยอายุ 37 ปี ที่เป็นวัณโรคบริเวณข้อต่อและกระดูก การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่ครั้งแรกที่ได้รับการบันทึกเป็นเอกสาร ข้อต่อเทียมนี้ทำโดยทันตแพทย์ J. Porter Michaels จากกรุงปารีส และข้อต่อต้นแขนก้านทำจากโลหะแพลตตินัมและยึดเข้ากับหัวยางเคลือบพาราฟินด้วยลวดเพื่อสร้างข้อเทียมแบบจำกัด ผลการรักษาเบื้องต้นของผู้ป่วยเป็นที่น่าพอใจ แต่ในที่สุดข้อเทียมก็ถูกนำออกหลังจาก 2 ปีเนื่องจากวัณโรคกลับมาเป็นซ้ำหลายครั้ง นี่เป็นความพยายามครั้งแรกของมนุษย์ในการเปลี่ยนข้อไหล่เทียม

ในปี พ.ศ. 2494 เฟรเดอริก ครูเกอร์ รายงานการใช้ข้อไหล่เทียมที่มีความสำคัญทางกายวิภาคมากกว่า ทำจากวิตามินและขึ้นรูปจากกระดูกต้นแขนส่วนต้นของศพ ซึ่งประสบความสำเร็จในการรักษาผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะกระดูกตายบริเวณหัวไหล่

แต่การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่ที่ทันสมัยอย่างแท้จริงได้รับการออกแบบและพัฒนาโดย Charles Neer ผู้เชี่ยวชาญด้านไหล่ ในปี ค.ศ. 1953 เพื่อแก้ไขผลลัพธ์ที่ไม่น่าพอใจจากการผ่าตัดรักษากระดูกต้นแขนหักส่วนต้น Neer ได้พัฒนาข้อเทียมกระดูกต้นแขนหักส่วนต้นตามหลักกายวิภาคศาสตร์สำหรับกระดูกต้นแขนหัก ซึ่งได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้นหลายเท่าในสองทศวรรษต่อมาตามลำดับ ออกแบบข้อเทียมรุ่นที่สองและรุ่นที่สาม

ในช่วงต้นทศวรรษ 1970 นีร์ได้เสนอแนวคิดการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่แบบย้อนกลับ (RTSA) ขึ้นเป็นครั้งแรกเพื่อแก้ปัญหาการเปลี่ยนข้อไหล่ในผู้ป่วยที่มีปัญหาการทำงานของเอ็นหมุนไหล่ผิดปกติอย่างรุนแรง แต่เนื่องจากเอ็นหมุนไหล่เกิดความล้มเหลวในระยะแรก แนวคิดนี้จึงถูกยกเลิกไปในภายหลัง ในปี 1985 พอล แกรมมอนต์ ได้พัฒนาแนวคิดที่นีร์เสนอ โดยย้ายจุดศูนย์กลางการหมุนไปทางด้านในและด้านไกล เปลี่ยนโมเมนต์ของแขนและความตึงของกล้ามเนื้อเดลทอยด์ จึงสามารถแก้ปัญหาการสูญเสียการทำงานของเอ็นหมุนไหล่ได้อย่างสมบูรณ์แบบ

หลักการออกแบบข้อเทียมแบบไขว้ไหล่

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่แบบย้อนกลับ (RTSA) เป็นการย้อนกลับความสัมพันธ์ทางกายวิภาคของไหล่ธรรมชาติเพื่อฟื้นฟูความมั่นคงของไหล่ RTSA สร้างจุดหมุนและจุดศูนย์กลางการหมุน (CoR) โดยการทำให้ด้านกลีโนอิดนูนและด้านหัวไหล่เว้า หน้าที่ทางชีวกลศาสตร์ของจุดหมุนนี้คือการป้องกันไม่ให้หัวไหล่เคลื่อนขึ้นเมื่อกล้ามเนื้อเดลทอยด์หดตัวเพื่อยกแขนส่วนบนขึ้น คุณสมบัติของ RTSA คือจุดศูนย์กลางการหมุนของข้อไหล่เทียมและตำแหน่งของหัวไหล่เทียบกับไหล่ธรรมชาติจะเคลื่อนเข้าด้านในและด้านล่าง การออกแบบข้อเทียม RTSA แต่ละแบบจะแตกต่างกัน หัวไหล่จะเคลื่อนลง 25-40 มม. และเคลื่อนเข้าด้านใน 5-20 มม.

เมื่อเปรียบเทียบกับข้อต่อไหล่ตามธรรมชาติของร่างกายมนุษย์ ข้อได้เปรียบที่ชัดเจนของ CoR แบบขยับภายในคือแขนโมเมนต์การเคลื่อนออกของกล้ามเนื้อเดลทอยด์เพิ่มขึ้นจาก 10 มม. เป็น 30 มม. ซึ่งช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการเคลื่อนออกของกล้ามเนื้อเดลทอยด์ และสร้างแรงกล้ามเนื้อน้อยลง แรงบิดที่เท่ากันและคุณสมบัตินี้ยังทำให้การเคลื่อนออกของหัวไหล่ไม่ต้องขึ้นอยู่กับการกดของเอ็นหมุนไหล่ทั้งหมดอีกต่อไป

นี่คือการออกแบบและชีวกลศาสตร์ของ RTSA ซึ่งอาจดูน่าเบื่อและเข้าใจยากสักหน่อย มีวิธีอื่นที่เข้าใจง่ายกว่านี้ไหม? คำตอบคือใช่

ประการแรกคือการออกแบบของ RTSA หากสังเกตลักษณะเฉพาะของข้อต่อแต่ละข้อในร่างกายมนุษย์อย่างละเอียด เราจะพบกฎเกณฑ์บางประการ ข้อต่อของมนุษย์สามารถแบ่งคร่าวๆ ได้เป็นสองประเภท ประเภทแรกคือข้อต่อใกล้ลำตัว เช่น ไหล่และสะโพก โดยปลายด้านใกล้ลำตัวคือ "คัพ" และปลายด้านไกลคือ "บอล"

อีกประเภทหนึ่งคือข้อต่อปลาย เช่นเข่าและข้อศอก โดยส่วนปลายด้านใกล้เป็น "ลูกบอล" และส่วนปลายด้านไกลเป็น "ถ้วย"

แผนงานที่ผู้บุกเบิกทางการแพทย์นำมาใช้ในการออกแบบข้อไหล่เทียมในช่วงแรกๆ คือการฟื้นฟูโครงสร้างทางกายวิภาคของไหล่ธรรมชาติให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ดังนั้นแผนทั้งหมดจึงได้รับการออกแบบโดยให้ปลายด้านต้นเป็น "ถ้วย" และปลายด้านปลายเป็น "ลูกบอล" นักวิจัยบางคนถึงกับจงใจออกแบบ "ถ้วย" ให้มีขนาดใหญ่ขึ้นและลึกขึ้นเพื่อเพิ่มความมั่นคงของข้อต่อให้ใกล้เคียงกับมนุษย์ข้อต่อสะโพกแต่ต่อมาได้รับการพิสูจน์แล้วว่าการเพิ่มเสถียรภาพกลับเพิ่มอัตราความล้มเหลว ดังนั้นการออกแบบนี้จึงถูกนำมาใช้อย่างรวดเร็ว ยอมแพ้เสียเถอะ ในทางกลับกัน RTSA ได้ย้อนกลับลักษณะทางกายวิภาคของไหล่ธรรมชาติ โดยกลับด้าน "ลูกบอล" และ "ถ้วย" ทำให้ข้อต่อ "สะโพก" เดิมมีลักษณะเหมือน "ข้อศอก" หรือ "เข่า" มากขึ้น การเปลี่ยนแปลงที่พลิกผันนี้ในที่สุดก็สามารถคลี่คลายปัญหาและข้อสงสัยมากมายเกี่ยวกับการเปลี่ยนไหล่เทียมได้ และในหลายกรณี ประสิทธิภาพทั้งในระยะยาวและระยะสั้นก็ได้รับการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญ

ในทำนองเดียวกัน การออกแบบ RTSA ได้เลื่อนจุดศูนย์กลางการหมุนเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการเคลื่อนตัวของกล้ามเนื้อเดลทอยด์ (deltoid abduction) มากขึ้น ซึ่งอาจฟังดูคลุมเครือ และหากเปรียบเทียบข้อต่อไหล่ของเรากับกระดานหก ก็จะเข้าใจได้ง่าย ดังที่แสดงในภาพด้านล่าง การใช้แรงบิดเดียวกันในทิศทาง A (แรงหดตัวของกล้ามเนื้อเดลทอยด์) หากจุดหมุนและตำแหน่งเริ่มต้นเปลี่ยนไป จะเห็นได้ชัดว่าสามารถสร้างแรงบิดที่มากขึ้น (แรงเคลื่อนตัวของแขนส่วนบน) ในทิศทาง B ได้

การเปลี่ยนแปลงจุดศูนย์กลางการหมุนของ RTSA ก็มีผลคล้ายกัน โดยช่วยให้ไหล่ที่ไม่มั่นคงสามารถเริ่มการเคลื่อนออกได้โดยไม่ต้องกดเอ็นหมุนไหล่ ดังคำกล่าวของอาร์คิมิดีสที่ว่า: ขอจุดหมุนให้ฉัน แล้วฉันจะสามารถเคลื่อนโลกทั้งใบได้!

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามของ RTSA

ข้อบ่งชี้ทั่วไปสำหรับ RTSA คือภาวะข้ออักเสบฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ (Rotator cuff tear arthropathy: CTA) ซึ่งเป็นภาวะฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดใหญ่ร่วมกับโรคข้อเสื่อม โดยทั่วไปจะมีลักษณะเฉพาะคือหัวไหล่เคลื่อนขึ้นด้านบน ส่งผลให้เอ็นกลีโนอิด อะโครเมียน และหัวไหล่ยังคงเสื่อมสภาพอย่างต่อเนื่อง การเคลื่อนขึ้นด้านบนนี้ของหัวไหล่เกิดจากแรงยึดเกาะที่ไม่สมดุลภายใต้การกระทำของกล้ามเนื้อเดลทอยด์หลังจากภาวะเอ็นหมุนไหล่ทำงานผิดปกติ CTA พบได้บ่อยในผู้หญิงสูงอายุ ซึ่งอาจเกิดภาวะ "อัมพาตเทียม" ขึ้นได้

การใช้ข้อเทียมข้อไหล่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดข้อไหล่เทียม (RTSA) เพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา จากผลสำเร็จเบื้องต้นของการใช้ RTSA การพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดอย่างต่อเนื่อง และการประยุกต์ใช้เทคนิคนี้อย่างเชี่ยวชาญ ทำให้ข้อบ่งชี้เบื้องต้นสำหรับ RTSA แคบลง จึงขยายวงกว้างขึ้น ดังนั้น ปัจจุบันการผ่าตัดข้อเทียมข้อไหล่ส่วนใหญ่จึงใช้ RTSA

ยกตัวอย่างเช่น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่เทียมแบบกายวิภาค (ATSA) เคยเป็นทางเลือกที่นิยมสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อมที่ไม่มีเอ็นหมุนไหล่ฉีกขาดในอดีต แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนผู้ที่มีมุมมองเช่นนี้ดูเหมือนจะลดลงเรื่อยๆ มีเหตุผลดังต่อไปนี้ ปัจจัยที่นำไปสู่แนวโน้มนี้ ประการแรก ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่เทียม (ATSA) มากถึง 10% มีเอ็นหมุนไหล่ฉีกขาดอยู่แล้ว ประการที่สอง ในบางกรณี ความสมบูรณ์ของ "โครงสร้าง" ของ "หน้าที่" ของเอ็นหมุนไหล่ยังไม่สมบูรณ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยสูงอายุบางราย สุดท้าย แม้ว่าเอ็นหมุนไหล่จะยังอยู่ในสภาพสมบูรณ์ในขณะผ่าตัด แต่ภาวะเสื่อมของเอ็นหมุนไหล่ก็อาจเกิดขึ้นตามอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่เทียม (ATSA) และยังมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับหน้าที่ของเอ็นหมุนไหล่เทียม ปรากฏการณ์นี้มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุที่มีอายุมากกว่า 70 ปี ดังนั้น ศัลยแพทย์จึงเริ่มเลือกการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่เทียม (RTSA) มากขึ้นเรื่อยๆ เมื่อเผชิญกับโรคข้อเข่าเสื่อมเพียงอย่างเดียว สถานการณ์ดังกล่าวทำให้เกิดแนวคิดใหม่ว่า RTSA อาจเป็นทางเลือกแรกสำหรับผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมที่มีเอ็นหมุนไหล่ที่สมบูรณ์โดยพิจารณาจากอายุเพียงอย่างเดียว

ในทำนองเดียวกัน ในอดีต สำหรับภาวะฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดใหญ่ที่ไม่สามารถรักษาได้ (MRCT) โดยไม่มีภาวะข้อเสื่อม มีวิธีอื่น ๆ ให้เลือก ได้แก่ การคลายแรงกดใต้ไหล่ (subacromial decompression) การผ่าตัดสร้างเอ็นหมุนไหล่บางส่วน (partial rotator cuff reconstruction) การผ่าตัดแบบจีน (Chinese way) และการผ่าตัดสร้างแคปซูลข้อต่อส่วนบน (upper joint capsule reconstruction) อัตราความสำเร็จแตกต่างกันไป จากความเชี่ยวชาญและความสำเร็จของการใช้ RTSA ในสถานการณ์ต่าง ๆ พบว่ามีแพทย์จำนวนมากขึ้นเรื่อย ๆ ที่ทดลองใช้ RTSA แทน MRCT แบบธรรมดา และประสบความสำเร็จอย่างมาก โดยมีอัตราการรอดชีวิตหลังการปลูกถ่ายอวัยวะภายใน 10 ปี มากกว่า 90%

โดยสรุป นอกเหนือจาก CTA แล้ว ข้อบ่งใช้ที่ขยายเพิ่มเติมในปัจจุบันสำหรับ RTSA ยังรวมถึงการฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ขนาดใหญ่ที่ไม่สามารถรักษาได้โดยไม่มีโรคข้อเสื่อมจากการอักเสบ เนื้องอก กระดูกหักเฉียบพลัน โรคข้ออักเสบหลังการบาดเจ็บ ข้อบกพร่องของกระดูกหรือข้อต่อกระดูกที่ผิดรูปอย่างรุนแรง การอักเสบ และการเคลื่อนหลุดของไหล่ที่เกิดขึ้นซ้ำ

RTSA มีข้อห้ามเพียงเล็กน้อย ยกเว้นข้อห้ามทั่วไปของการเปลี่ยนข้อเทียม เช่น การติดเชื้อ การที่กล้ามเนื้อเดลทอยด์ไม่ทำงานถือเป็นข้อห้ามโดยสิ้นเชิงสำหรับ RTSA นอกจากนี้ สำหรับการหักของกระดูกต้นแขนส่วนต้น กระดูกหักแบบเปิด และการบาดเจ็บของกลุ่มเส้นประสาทแขนก็ควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นข้อห้ามเช่นกัน ในขณะที่การบาดเจ็บของเส้นประสาทรักแร้เพียงเส้นเดียวก็ควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นข้อห้ามที่เกี่ยวข้อง

การดูแลและฟื้นฟูหลังการผ่าตัด

หลักการฟื้นฟูหลังการผ่าตัด:

ระดมความกระตือรือร้นของผู้ป่วยในการฟื้นฟูและสร้างความคาดหวังที่สมเหตุสมผลสำหรับผู้ป่วย

ช่วยลดอาการปวดและการอักเสบ และปกป้องโครงสร้างการรักษา แต่โดยปกติแล้วกล้ามเนื้อ subscapularis ไม่จำเป็นต้องได้รับการปกป้อง

ข้อไหล่เคลื่อนไปข้างหน้ามีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นที่ตำแหน่งปลายสุดของการเหยียดเกิน (hyperextension) การหุบเข้าด้านใน (adduction) และการหมุนเข้าด้านใน (inside rotation) หรือการหุบเข้าด้านใน (abduction) และการหมุนออกด้านนอก (outside rotation) ดังนั้น ควรหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหว เช่น ท่าแบ็คแฮนด์ (backhands) เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์หลังการผ่าตัด เนื่องจากตำแหน่งเหล่านี้มีความเสี่ยงที่จะเกิดการเคลื่อนออก

หลังจากผ่านไป 4 ถึง 6 สัปดาห์ ยังคงต้องสื่อสารและขออนุญาตจากศัลยแพทย์ก่อนเริ่มการเคลื่อนไหวและตำแหน่งดังกล่าวข้างต้น

การออกกำลังกายเพื่อฟื้นฟูหลังการผ่าตัด ควรทำก่อนโดยไม่รับน้ำหนัก จากนั้นจึงใช้การรับน้ำหนัก ก่อนโดยไม่ต้านทาน แล้วจึงใช้ต้านทาน ก่อนแบบรับน้ำหนัก แล้วจึงค่อยเคลื่อนไหว

ในปัจจุบันไม่มีมาตรฐานการฟื้นฟูที่เข้มงวดและสม่ำเสมอ และแผนของนักวิจัยแต่ละคนก็มีความแตกต่างกันมาก

กลยุทธ์การดำเนินกิจกรรมประจำวันของผู้ป่วย (ADLs) (0-6 สัปดาห์):