การผ่าตัดแบบ suprapatellar approach เป็นวิธีการผ่าตัดแบบดัดแปลงสำหรับตะปูยึดกระดูกแข้งเข้าไขสันหลัง (intramedullary nail) ในตำแหน่งกึ่งเหยียดเข่า การผ่าตัดตะปูยึดกระดูกแข้งเข้าไขสันหลังโดยใช้วิธี suprapatellar approach ในตำแหน่ง hallux valgus มีข้อดีหลายประการ แต่ก็มีข้อเสียเช่นกัน ศัลยแพทย์บางรายคุ้นเคยกับการใช้ SPN ในการรักษากระดูกแข้งหักทุกชนิด ยกเว้นกระดูกแข้งหักนอกข้อ (extra-articular fracture) ของกระดูกแข้งส่วนต้น 1/3
ข้อบ่งชี้สำหรับ SPN มีดังนี้:
1. กระดูกแข้งหักแบบแตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อยหรือเป็นชิ้นบางๆ 2;
2. กระดูกแข้งส่วนปลายหัก
3. กระดูกสะโพกหรือเข่าหักซึ่งมีข้อจำกัดในการงออยู่ก่อนแล้ว (เช่น ข้อสะโพกเสื่อมหรือข้อเชื่อม ข้อเข่าเสื่อม) หรือไม่สามารถงอเข่าหรือสะโพกได้ (เช่น สะโพกเคลื่อนไปทางด้านหลัง กระดูกต้นขาข้างเดียวกันหัก)
4. กระดูกหน้าแข้งหักร่วมกับการบาดเจ็บของผิวหนังบริเวณเอ็นใต้กระดูกสะบ้า
5. กระดูกแข้งหักในผู้ป่วยที่มีกระดูกแข้งยาวเกินไป (ปลายกระดูกแข้งส่วนต้นมักมองเห็นได้ยากภายใต้การตรวจเอกซเรย์ด้วยแสงเมื่อความยาวของกระดูกแข้งเกินความยาวของขาตั้งสามขาที่การตรวจเอกซเรย์สามารถผ่านได้)
ข้อดีของเทคนิคการตอกตะปูกระดูกแข้งเข้าไขสันหลังแบบกึ่งเหยียดเข่าสำหรับการรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณกลางแข้ง (mid tibial diaphysis) และกระดูกแข้งส่วนปลาย (distal tibial fracture) อยู่ที่ความง่ายในการปรับตำแหน่งและความสะดวกในการส่องกล้อง วิธีนี้ช่วยให้กระดูกแข้งสามารถพยุงกระดูกแข้งได้ตลอดความยาว และสามารถลดขนาดกระดูกหักลงได้ตามแนวซากิตตัล (sagittal) ได้อย่างง่ายดายโดยไม่จำเป็นต้องดัด (รูปที่ 1, 2) วิธีนี้จึงไม่จำเป็นต้องใช้ผู้ช่วยที่ผ่านการฝึกอบรมมาช่วยเทคนิคการตอกตะปูกระดูกแข้งเข้าไขสันหลัง
รูปที่ 1: ตำแหน่งทั่วไปสำหรับเทคนิคการตอกตะปูเข้าไขสันหลัง (intramedullary nail) สำหรับวิธี infrapatellar approach: เข่าอยู่ในตำแหน่งงอบนขาตั้งสามขาที่สามารถทะลุผ่านได้ด้วยเครื่องฟลูออโรสโคป อย่างไรก็ตาม ตำแหน่งนี้อาจทำให้การจัดตำแหน่งของบล็อกกระดูกหักแย่ลง และจำเป็นต้องใช้เทคนิคการลดกระดูกเพิ่มเติมเพื่อลดกระดูกหัก
รูปที่ 2: ในทางตรงกันข้าม ตำแหน่งเข่าที่เหยียดออกบนทางลาดโฟมจะช่วยให้จัดตำแหน่งบล็อกกระดูกหักและการจัดการในภายหลังได้ง่ายขึ้น
เทคนิคการผ่าตัด
โต๊ะ/ตำแหน่ง ผู้ป่วยนอนหงายบนเตียงฟลูออโรสโคป อาจทำการดึงข้อขาส่วนล่างได้ แต่ไม่จำเป็น โต๊ะหลอดเลือดนี้เหมาะอย่างยิ่งสำหรับการตอกตะปูกระดูกหน้าแข้งเข้าไขสันหลังแบบเหนือกระดูกสะบ้า แต่ไม่จำเป็น อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้เตียงสำหรับวางกระดูกหักหรือเตียงฟลูออโรสโคปส่วนใหญ่ เนื่องจากไม่เหมาะสำหรับตอกตะปูกระดูกหน้าแข้งเข้าไขสันหลังแบบเหนือกระดูกสะบ้า
การเสริมแผ่นรองต้นขาข้างเดียวกันช่วยให้ขาส่วนล่างอยู่ในตำแหน่งที่หมุนออกด้านนอก จากนั้นใช้แผ่นโฟมปลอดเชื้อเพื่อยกแขนขาที่ได้รับผลกระทบขึ้นเหนือด้านตรงข้ามสำหรับการส่องกล้องแบบส่องกล้องด้านหลังด้านข้าง และตำแหน่งสะโพกและเข่าที่งอยังช่วยในการกำหนดตำแหน่งของหมุดและตะปูในไขสันหลัง มุมงอเข่าที่เหมาะสมยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน โดย Beltran และคณะแนะนำการงอเข่า 10 องศา และ Kubiak แนะนำการงอเข่า 30 องศา นักวิชาการส่วนใหญ่เห็นพ้องต้องกันว่ามุมงอเข่าที่อยู่ในช่วงเหล่านี้เป็นที่ยอมรับได้
อย่างไรก็ตาม Eastman และคณะพบว่าเมื่อมุมงอเข่าค่อยๆ เพิ่มขึ้นจาก 10° เป็น 50° ผลของกรงเล็บต้นขาต่อการทะลุผ่านผิวหนังของเครื่องมือก็ลดลง ดังนั้น มุมงอเข่าที่มากขึ้นจะช่วยในการเลือกตำแหน่งการใส่ตะปูเข้าไขสันหลังที่ถูกต้องและแก้ไขความพิการเชิงมุมในระนาบซากิตตัล
การส่องกล้องด้วยแสงฟลูออโรสโคปี
ควรวางเครื่องซีอาร์มไว้ด้านตรงข้ามของโต๊ะจากแขนขาที่ได้รับผลกระทบ และหากศัลยแพทย์ยืนอยู่ข้างหัวเข่าที่ได้รับผลกระทบ จอภาพควรอยู่ที่หัวเครื่องซีอาร์มและอยู่ใกล้ๆ วิธีนี้ช่วยให้ศัลยแพทย์และรังสีแพทย์สามารถสังเกตจอภาพได้ง่าย ยกเว้นเมื่อต้องใส่ตะปูล็อกปลาย แม้ว่าจะไม่บังคับ แต่ผู้เขียนแนะนำให้ย้ายซีอาร์มไปด้านเดียวกัน และย้ายศัลยแพทย์ไปด้านตรงข้ามเมื่อต้องขันสกรูล็อกกลาง หรืออีกวิธีหนึ่งคือวางเครื่องซีอาร์มไว้ด้านที่ได้รับผลกระทบในขณะที่ศัลยแพทย์ทำหัตถการที่ด้านตรงข้าม (รูปที่ 3) นี่เป็นวิธีที่ผู้เขียนใช้กันมากที่สุด เนื่องจากวิธีนี้ช่วยให้ศัลยแพทย์ไม่ต้องเลื่อนจากด้านกลางไปยังด้านข้างเมื่อตอกตะปูล็อกปลาย
รูปที่ 3: ศัลยแพทย์ยืนอยู่ฝั่งตรงข้ามของกระดูกแข้งที่ได้รับผลกระทบ เพื่อให้สามารถขันสกรูยึดกลางลำตัวได้ง่าย จอแสดงผลตั้งอยู่ตรงข้ามศัลยแพทย์ บริเวณหัวของเครื่องซีอาร์ม
ภาพเอกซเรย์ฟลูออโรสโคปทั้งด้านหน้า-ด้านหลังและด้านใน-ด้านข้างทั้งหมดจะได้โดยไม่ต้องขยับแขนขาที่ได้รับผลกระทบ วิธีนี้จะช่วยหลีกเลี่ยงการเคลื่อนตำแหน่งของกระดูกหักที่ได้รับการแก้ไขก่อนที่จะทำการตรึงกระดูกหักอย่างสมบูรณ์ นอกจากนี้ ยังสามารถถ่ายภาพกระดูกแข้งเต็มความยาวได้โดยไม่ต้องเอียงเครื่องซีอาร์มด้วยวิธีการที่อธิบายไว้ข้างต้น
การกรีดผิวหนัง แผลผ่าตัดที่เหมาะสมคือแผลที่จำกัดและขยายออกอย่างเหมาะสม การผ่าตัดผ่านผิวหนังเหนือกระดูกสะบ้า (percutaneous suprapatellar approach) สำหรับเล็บไขสันหลัง (intramedullary nail) ใช้การกรีดยาว 3 ซม. เพื่อดันเล็บ แผลผ่าตัดเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นแผลตามยาว แต่ก็สามารถกรีดตามขวางได้เช่นกัน ตามคำแนะนำของ ดร. โมรันดี ส่วนแผลผ่าตัดแบบขยายที่ ดร. ทอร์เน็ตตา และท่านอื่นๆ ใช้ แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะข้อเคลื่อนของกระดูกสะบ้าร่วม (combined patellar subluxation) ซึ่งส่วนใหญ่มักเข้าด้านในหรือด้านข้างของกระดูกสะบ้า รูปที่ 4 แสดงแผลผ่าตัดที่แตกต่างกัน
รูปที่ 4: ภาพประกอบวิธีการผ่าตัดแบบต่างๆ 1. เอ็นยึดกระดูกสะบ้าเหนือข้อสะโพก; 2. เอ็นยึดกระดูกสะบ้าข้างข้อ; 3. เอ็นยึดกระดูกสะบ้าข้างข้อแบบแผลผ่าตัดแบบแผลผ่าตัดด้านใน; 4. เอ็นยึดกระดูกสะบ้าข้างข้อแบบแผลผ่าตัดด้านใน; 5. เอ็นยึดกระดูกสะบ้าข้างข้อ การเปิดเอ็นยึดกระดูกสะบ้าข้างข้อแบบเปิดลึกสามารถเปิดผ่านข้อหรือนอกถุงน้ำไขข้อได้
การเปิดรับแสงอย่างล้ำลึก
การผ่าตัดผ่านผิวหนังแบบเหนือกระดูกสะบ้า (percutaneous suprapatellar approach) ทำได้โดยการแยกเอ็นกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (quadriceps tendon) ตามแนวยาวออก จนกระทั่งช่องว่างสามารถสอดเครื่องมือต่างๆ เช่น ตะปูยึดกระดูกสะบ้าได้ การผ่าตัดผ่านเอ็นพาราสะบ้า (parapatellar ligament approach) ซึ่งสอดผ่านกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (tibial intramedullary nail) อาจเป็นประโยชน์สำหรับการผ่าตัดผ่านตะปูยึดกระดูกหน้าแข้ง (tibial intramedullary nail) เช่นกัน เข็มโทรคาร์ปลายทู่และเข็มแคนนูลาจะถูกสอดผ่านข้อต่อกระดูกสะบ้า (patellofemoral joint) อย่างระมัดระวัง ซึ่งเป็นขั้นตอนที่นำจุดเข้าของตะปูยึดกระดูกหน้าแข้ง (tibial intramedullary nail) ไปทางด้านหน้า-ด้านบนโดยผ่านโทรคาร์กระดูกต้นขา (femoral trocar) เมื่อวางโทรคาร์ในตำแหน่งที่ถูกต้องแล้ว จะต้องยึดให้แน่นเพื่อป้องกันความเสียหายต่อกระดูกอ่อนข้อต่อหัวเข่า
การผ่าตัดผ่านเอ็นขนาดใหญ่สามารถใช้ร่วมกับการผ่าตัดผิวหนังบริเวณพาราสะบ้าที่เหยียดเกิน (hyperextension parapatellar skin incision) ร่วมกับการผ่าตัดเข้าด้านใน (medial approach) หรือการเข้าด้านใน (lateral approach) แม้ว่าศัลยแพทย์บางรายจะไม่รักษาถุงน้ำ (bursa) ให้คงสภาพไว้ระหว่างการผ่าตัด แต่ Kubiak และคณะเชื่อว่าควรรักษาถุงน้ำให้คงสภาพไว้ และควรเปิดให้เห็นโครงสร้างนอกข้ออย่างเพียงพอ ในทางทฤษฎี วิธีนี้ช่วยปกป้องข้อเข่าได้อย่างดีเยี่ยมและป้องกันความเสียหาย เช่น การติดเชื้อที่หัวเข่า
วิธีการที่อธิบายไว้ข้างต้นยังรวมถึงการผ่าตัดกระดูกสะบ้าเคลื่อนครึ่งซีก (hemi-dislocation) ซึ่งช่วยลดแรงกดบนพื้นผิวข้อต่อได้ในระดับหนึ่ง เมื่อการประเมินข้อกระดูกสะบ้าและกระดูกต้นขา (patella femoral joint) ที่มีโพรงข้อต่อขนาดเล็กและอุปกรณ์เหยียดเข่าที่จำกัดมากเป็นเรื่องยาก ผู้เขียนแนะนำว่าสามารถผ่าตัดกระดูกสะบ้าเคลื่อนกึ่งหนึ่งได้โดยการแยกเอ็น ในทางกลับกัน การผ่าตัดตามแนวขวางตรงกลาง (median transverse incision) จะช่วยหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อเอ็นที่รองรับ แต่การผ่าตัดซ่อมแซมอาการบาดเจ็บที่หัวเข่าให้สำเร็จนั้นเป็นเรื่องยาก
จุดเข้าเข็ม SPN เหมือนกับจุดเข้าเข็มใต้กระดูกสะบ้า การส่องกล้องตรวจเอกซเรย์ด้านหน้าและด้านข้างระหว่างการสอดเข็มช่วยให้มั่นใจได้ว่าจุดเข้าเข็มถูกต้อง ศัลยแพทย์ต้องแน่ใจว่าเข็มนำทางไม่ได้ถูกดันเข้าไปทางด้านหลังมากเกินไปในกระดูกแข้งส่วนต้น หากถูกดันเข้าไปทางด้านหลังมากเกินไป ควรเปลี่ยนตำแหน่งโดยใช้ตะปูบล็อกกิ้งใต้การส่องกล้องตรวจเอกซเรย์โคโรนัลด้านหลัง นอกจากนี้ Eastman และคณะเชื่อว่าการเจาะเข็มเข้าในตำแหน่งที่เข่างออย่างเห็นได้ชัดจะช่วยในการเปลี่ยนตำแหน่งกระดูกหักในภายหลังในตำแหน่งที่เหยียดมากเกินไป
เครื่องมือลดขนาด
เครื่องมือที่ใช้งานได้จริงสำหรับการลดขนาดกระดูก ได้แก่ คีมลดขนาดปลายแหลมขนาดต่างๆ ตัวยกกระดูกต้นขา อุปกรณ์ตรึงภายนอก และเครื่องตรึงภายในสำหรับตรึงชิ้นส่วนกระดูกหักขนาดเล็กด้วยแผ่นเปลือกนอกแผ่นเดียว ตะปูบล็อกยังสามารถใช้สำหรับกระบวนการลดขนาดกระดูกที่กล่าวถึงข้างต้นได้ ค้อนลดขนาดถูกนำมาใช้เพื่อแก้ไขความโค้งของกระดูกด้านข้างและความผิดปกติในการเคลื่อนตัวตามขวาง
การปลูกถ่าย
ผู้ผลิตอุปกรณ์ตรึงกระดูกภายในหลายรายพัฒนาระบบการใช้งานแบบใช้เครื่องมือเพื่อนำทางการวางตำแหน่งมาตรฐานของตะปูยึดกระดูกหน้าแข้ง (tibial intramedullary nail) ซึ่งประกอบด้วยแขนยึดที่ยื่นออกมา อุปกรณ์วัดความยาวหมุดนำทาง และเครื่องขยายไขสันหลัง สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือเข็มโทรคาร์และเข็มโทรคาร์แบบทู่จะต้องปกป้องการเข้าถึงตะปูยึดกระดูกในไขสันหลังได้ดี ศัลยแพทย์ต้องยืนยันตำแหน่งของเข็มแคนนูลาอีกครั้ง เพื่อป้องกันการบาดเจ็บที่ข้อต่อกระดูกสะบ้าหัวเข่าหรือโครงสร้างรอบข้อเนื่องจากอยู่ใกล้กับอุปกรณ์ขับเคลื่อนมากเกินไป
สกรูล็อค
ศัลยแพทย์ต้องมั่นใจว่าได้ใส่สกรูยึดจำนวนเพียงพอเพื่อให้การยึดกระดูกหักเป็นไปอย่างราบรื่น การตรึงชิ้นส่วนกระดูกหักขนาดเล็ก (ส่วนต้นหรือส่วนปลาย) สามารถทำได้โดยใช้สกรูยึด 3 ตัวหรือมากกว่าระหว่างชิ้นส่วนกระดูกหักที่อยู่ติดกัน หรืออาจใช้สกรูยึดแบบมุมคงที่เพียงอย่างเดียว เทคนิคการตอกตะปูกระดูกหน้าแข้งแบบซูปราพาเทลลาร์ (suprapatellar approach) คล้ายกับเทคนิคการตอกตะปูกระดูกหน้าแข้งแบบอินทราเมดูลลารี (infrapatellar approach) สกรูยึดจะถูกตรึงอย่างแม่นยำมากขึ้นภายใต้การส่องกล้องด้วยแสงฟลูออโรสโคป
การปิดแผล
การดูดด้วยปลอกหุ้มภายนอกที่เหมาะสมระหว่างการขยายจะช่วยกำจัดเศษกระดูกที่หลุดออกมา บาดแผลทั้งหมดจำเป็นต้องได้รับการชะล้างอย่างทั่วถึง โดยเฉพาะบริเวณที่ผ่าตัดหัวเข่า จากนั้นจึงปิดเอ็นหรือเอ็นยึดกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าและเย็บแผลบริเวณที่ฉีกขาด จากนั้นจึงปิดชั้นหนังแท้และผิวหนัง
การถอดเล็บไขสันหลัง
ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันว่าตะปูยึดกระดูกหน้าแข้งที่เจาะผ่านช่องเหนือกระดูกสะบ้าสามารถผ่าตัดออกด้วยวิธีอื่นได้หรือไม่ วิธีการที่พบบ่อยที่สุดคือวิธีเหนือกระดูกสะบ้าผ่านข้อ (transarticular suprapatellar approach) สำหรับการถอดตะปูยึดกระดูกสะบ้า เทคนิคนี้จะเปิดช่องตะปูโดยการเจาะผ่านช่องเหนือกระดูกสะบ้าโดยใช้สว่านกลวงขนาด 5.5 มม. จากนั้นจึงใช้อุปกรณ์ถอดตะปูตอกผ่านช่อง แต่วิธีนี้อาจทำได้ยาก การผ่าตัดแบบพารากระดูกสะบ้าและอินฟรากระดูกสะบ้าเป็นอีกทางเลือกหนึ่งสำหรับการถอดตะปูยึดกระดูกสะบ้า
ความเสี่ยง ความเสี่ยงจากการผ่าตัดแบบ suprapatellar approach ของเทคนิคการตอกตะปูกระดูกหน้าแข้งเข้าไขสันหลัง (tibial intramedullary nail technique) ได้แก่ การบาดเจ็บทางการแพทย์ต่อกระดูกสะบ้าและกระดูกอ่อนตาลัสของกระดูกต้นขา การบาดเจ็บทางการแพทย์ต่อโครงสร้างภายในข้ออื่นๆ การติดเชื้อที่ข้อต่อ และเศษซากภายในข้อ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีรายงานผู้ป่วยทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ผู้ป่วยโรคกระดูกอ่อนอ่อนจะมีแนวโน้มที่จะได้รับบาดเจ็บจากกระดูกอ่อนที่เกิดจากการแพทย์มากกว่า ความเสียหายทางการแพทย์ต่อโครงสร้างพื้นผิวของกระดูกสะบ้าและกระดูกต้นขาเป็นข้อกังวลสำคัญสำหรับศัลยแพทย์ที่ใช้วิธีการผ่าตัดนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีการผ่าตัดผ่านข้อ
จนถึงปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานทางคลินิกทางสถิติเกี่ยวกับข้อดีและข้อเสียของเทคนิคการตอกตะปูกระดูกแข้งแบบกึ่งเหยียดเข้าในไขสันหลัง
เวลาโพสต์: 23 ต.ค. 2566
