แนวทางการผ่าตัดแบบเหนือกระดูกสะบ้าเป็นแนวทางการผ่าตัดแบบดัดแปลงสำหรับตะปูยึดกระดูกแข้งเข้าในไขสันหลังในตำแหน่งกึ่งเหยียดเข่า การทำตะปูยึดกระดูกแข้งเข้าในไขสันหลังโดยใช้แนวทางเหนือกระดูกสะบ้าในตำแหน่งหัวแม่เท้าเอียงนั้นมีข้อดีหลายประการ แต่ก็มีข้อเสียด้วยเช่นกัน ศัลยแพทย์บางคนคุ้นเคยกับการใช้ SPN ในการรักษากระดูกแข้งหักทุกประเภท ยกเว้นกระดูกแข้งหักนอกข้อ 1/3 ของกระดูกแข้งส่วนต้น
ข้อบ่งชี้สำหรับ SPN คือ:
1. กระดูกแข้งหักแบบแตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อยหรือเป็นส่วนๆ 2;
2. กระดูกแข้งส่วนปลายหัก;
3. กระดูกสะโพกหรือหัวเข่าหักซึ่งมีการจำกัดการงออยู่ก่อนแล้ว (เช่น ข้อสะโพกเสื่อมหรือข้อเชื่อมติดกัน ข้อเข่าเสื่อม) หรือไม่สามารถงอเข่าหรือสะโพกได้ (เช่น สะโพกเคลื่อนไปด้านหลัง กระดูกต้นขาด้านเดียวกันหัก)
4. กระดูกแข้งหักร่วมกับการบาดเจ็บของผิวหนังบริเวณเอ็นใต้กระดูกสะบ้า
5. กระดูกแข้งหักในผู้ป่วยที่มีกระดูกแข้งยาวเกินไป (ปลายกระดูกแข้งส่วนต้นมักมองเห็นได้ยากภายใต้การส่องกล้องเอกซเรย์ เมื่อความยาวของกระดูกแข้งเกินความยาวของขาตั้งสามขาที่การส่องกล้องเอกซเรย์สามารถผ่านเข้าไปได้)
ข้อดีของเทคนิคการตอกตะปูเข้าไขกระดูกหน้าแข้งแบบกึ่งเหยียดเข่าสำหรับการรักษากระดูกแข้งกลางหักและกระดูกแข้งปลายหักอยู่ที่ความง่ายในการเปลี่ยนตำแหน่งและการส่องกล้องที่สะดวก วิธีนี้ช่วยให้รองรับกระดูกแข้งได้ตลอดความยาวและปรับกระดูกหักได้ง่ายโดยไม่ต้องดัด (รูปที่ 1, 2) วิธีนี้ทำให้ไม่ต้องใช้ผู้ช่วยที่ผ่านการฝึกอบรมมาช่วยเทคนิคการตอกตะปูเข้าไขกระดูก
รูปที่ 1: ตำแหน่งทั่วไปของเทคนิคการตอกตะปูเข้าไขสันหลังสำหรับแนวทางการฝังกระดูกสะบ้า: เข่าอยู่ในตำแหน่งงอบนขาตั้งสามขาที่สามารถทะลุผ่านเครื่องเอกซเรย์ด้วยแสงฟลูออโรสโคปได้ อย่างไรก็ตาม ตำแหน่งนี้สามารถทำให้การจัดตำแหน่งของบล็อกกระดูกหักแย่ลง และต้องใช้เทคนิคลดขนาดเพิ่มเติมเพื่อลดกระดูกหัก
รูปที่ 2: ในทางตรงกันข้าม ตำแหน่งหัวเข่าที่ยืดออกบนทางลาดโฟมจะช่วยให้จัดตำแหน่งบล็อกกระดูกหักและการจัดการในภายหลังเป็นไปได้สะดวกยิ่งขึ้น
เทคนิคการผ่าตัด
โต๊ะ/ตำแหน่ง ผู้ป่วยนอนหงายบนเตียงฟลูออโรสโคป อาจทำการดึงขาส่วนล่างได้ แต่ไม่จำเป็น โต๊ะหลอดเลือดเหมาะสำหรับตะปูยึดกระดูกแข้งและไขสันหลังแบบเหนือกระดูกสะบ้า แต่ไม่จำเป็น อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้เตียงสำหรับวางกระดูกหักหรือเตียงฟลูออโรสโคปส่วนใหญ่ เนื่องจากไม่เหมาะสำหรับตะปูยึดกระดูกแข้งและไขสันหลังแบบเหนือกระดูกสะบ้า
การเสริมแผ่นรองต้นขาด้านในช่วยให้ขาส่วนล่างอยู่ในตำแหน่งที่หมุนออกด้านนอก จากนั้นจึงใช้แผ่นโฟมปลอดเชื้อเพื่อยกขาที่ได้รับผลกระทบให้สูงกว่าด้านตรงข้ามสำหรับการส่องกล้องแบบเอ็กซ์เรย์ด้านหลังและด้านข้าง และตำแหน่งสะโพกและเข่าที่งอยังช่วยในการกำหนดตำแหน่งหมุดและตะปูในไขสันหลัง มุมการงอเข่าที่เหมาะสมยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน โดย Beltran และคณะแนะนำให้งอเข่า 10° และ Kubiak แนะนำให้งอเข่า 30° นักวิชาการส่วนใหญ่เห็นด้วยว่ามุมการงอเข่าที่อยู่ในช่วงเหล่านี้เป็นที่ยอมรับได้
อย่างไรก็ตาม Eastman และคณะพบว่าเมื่อมุมงอเข่าค่อยๆ เพิ่มขึ้นจาก 10° เป็น 50° ผลของกรงเล็บต้นขาต่อการเจาะทะลุของเครื่องมือก็ลดลง ดังนั้น มุมงอเข่าที่มากขึ้นจะช่วยในการเลือกตำแหน่งการใส่ตะปูเข้าไขสันหลังที่ถูกต้องและแก้ไขความผิดปกติเชิงมุมในระนาบซากิตตัล
การส่องกล้องด้วยแสงฟลูออโรสโคปี
ควรวางเครื่อง C-arm ไว้ที่ด้านตรงข้ามของโต๊ะจากแขนขาที่ได้รับผลกระทบ และหากศัลยแพทย์ยืนอยู่ที่ด้านข้างของหัวเข่าที่ได้รับผลกระทบ ควรวางจอภาพไว้ที่หัวเครื่อง C-arm และอยู่ใกล้ๆ วิธีนี้ช่วยให้ศัลยแพทย์และรังสีแพทย์สังเกตจอภาพได้ง่าย ยกเว้นเมื่อต้องใส่ตะปูล็อกปลาย แม้จะไม่จำเป็น แต่ผู้เขียนแนะนำให้ย้าย C-arm ไปที่ด้านเดียวกันและย้ายศัลยแพทย์ไปที่ด้านตรงข้ามเมื่อต้องขันสกรูล็อกด้านใน อีกวิธีหนึ่งคือควรวางเครื่อง C-arm ไว้ที่ด้านที่ได้รับผลกระทบในขณะที่ศัลยแพทย์ทำหัตถการที่ด้านตรงข้าม (รูปที่ 3) นี่เป็นวิธีที่ผู้เขียนใช้กันทั่วไปที่สุด เนื่องจากวิธีนี้ช่วยให้ศัลยแพทย์ไม่ต้องเลื่อนจากด้านในไปที่ด้านข้างเมื่อขันตะปูล็อกปลาย
รูปที่ 3: ศัลยแพทย์ยืนอยู่ฝั่งตรงข้ามของกระดูกแข้งที่ได้รับผลกระทบ เพื่อให้สามารถขันสกรูยึดตรงกลางได้ง่าย จอแสดงผลอยู่ตรงข้ามศัลยแพทย์ บริเวณส่วนหัวของ C-arm
สามารถรับภาพฟลูออโรสโคปด้านหน้า-ด้านหลังและด้านใน-ด้านข้างทั้งหมดได้โดยไม่ต้องเคลื่อนย้ายแขนขาที่ได้รับผลกระทบ ซึ่งจะช่วยหลีกเลี่ยงการเคลื่อนตัวของตำแหน่งกระดูกหักที่รีเซ็ตก่อนที่จะซ่อมแซมกระดูกหักอย่างสมบูรณ์ นอกจากนี้ ยังสามารถถ่ายภาพกระดูกแข้งตลอดความยาวได้โดยไม่ต้องเอียงแขนซีอาร์มด้วยวิธีการที่อธิบายไว้ข้างต้น
การกรีดผิวหนัง ควรใช้การกรีดแบบจำกัดและแบบขยายอย่างเหมาะสม การกรีดแบบผ่านผิวหนังเหนือกระดูกสะบ้าสำหรับตะปูไขสันหลังนั้นใช้การกรีดยาว 3 ซม. เพื่อตอกตะปู แผลผ่าตัดเหล่านี้ส่วนใหญ่จะเป็นแนวยาว แต่ก็สามารถกรีดตามขวางได้เช่นกัน ตามคำแนะนำของแพทย์ Morandi ส่วนการกรีดแบบขยายที่แพทย์ Tornetta และคนอื่นๆ ใช้นั้นเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีการเคลื่อนของกระดูกสะบ้าร่วมกัน โดยส่วนใหญ่จะใช้วิธีกรีดเข้าด้านในหรือด้านข้างของกระดูกสะบ้า รูปที่ 4 แสดงแผลที่แตกต่างกัน
รูปที่ 4: ภาพประกอบแนวทางการผ่าตัดแบบต่างๆ1- แนวทางผ่านเอ็นหัวเข่าเหนือสะบ้า 2- แนวทางผ่านเอ็นหัวเข่าข้าง 3- แนวทางผ่านเอ็นหัวเข่าข้างแบบกรีดจำกัดด้านใน 4- แนวทางผ่านเอ็นหัวเข่าข้างแบบกรีดยาวด้านใน 5- แนวทางผ่านเอ็นหัวเข่าข้างด้านข้าง แนวทางผ่านเอ็นหัวเข่าข้างแบบเปิดลึกอาจเปิดผ่านข้อต่อหรือภายนอกถุงน้ำของข้อต่อก็ได้
การเปิดรับแสงอย่างลึก
แนวทางการผ่าตัดผ่านผิวหนังเหนือกระดูกสะบ้าหัวเข่าจะทำโดยแยกเอ็นกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าออกจากกันตามยาวจนกระทั่งช่องว่างสามารถสอดเครื่องมือ เช่น ตะปูไขสันหลังเข้าไปได้ แนวทางการผ่าตัดเอ็นพาราสะบ้าหัวเข่าซึ่งสอดผ่านกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า อาจใช้ได้ผลกับเทคนิคการตอกตะปูไขสันหลังกระดูกหน้าแข้งด้วย เข็มทอร์คาร์ปลายทู่และแคนนูลาจะถูกสอดผ่านข้อต่อกระดูกสะบ้าหัวเข่าอย่างระมัดระวัง ซึ่งเป็นขั้นตอนที่นำจุดเข้าของตะปูไขสันหลังกระดูกหน้าแข้งจากด้านหน้าไปด้านบนโดยใช้เข็มทอร์คาร์กระดูกต้นขา เมื่อวางเข็มทอร์คาร์ในตำแหน่งที่ถูกต้องแล้ว จะต้องยึดเข็มทอร์คาร์ให้เข้าที่เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อกระดูกอ่อนข้อต่อหัวเข่า
สามารถใช้วิธีการกรีดผ่านเอ็นขนาดใหญ่ร่วมกับการกรีดผิวหนังบริเวณกระดูกสะบ้าเหนือหัวเข่าแบบยืดเกินได้ โดยอาจใช้วิธีกรีดเข้าด้านในหรือด้านข้างก็ได้ แม้ว่าศัลยแพทย์บางคนจะไม่รักษาถุงน้ำให้คงสภาพไว้ระหว่างการผ่าตัด แต่ Kubiak และคณะเชื่อว่าควรรักษาถุงน้ำให้คงสภาพไว้และเปิดส่วนนอกของข้อให้โล่งเพียงพอ ในทางทฤษฎี วิธีนี้ช่วยปกป้องข้อเข่าได้เป็นอย่างดีและป้องกันความเสียหาย เช่น การติดเชื้อที่เข่า
แนวทางที่อธิบายไว้ข้างต้นยังรวมถึงการเคลื่อนตัวของกระดูกสะบ้าครึ่งซีก ซึ่งจะช่วยลดแรงกดที่สัมผัสบนพื้นผิวข้อต่อได้ในระดับหนึ่ง เมื่อการประเมินข้อกระดูกสะบ้าและกระดูกต้นขาด้วยช่องว่างข้อที่เล็กและอุปกรณ์เหยียดเข่าที่จำกัดอย่างมีนัยสำคัญทำได้ยาก ผู้เขียนแนะนำว่าสามารถเคลื่อนกระดูกสะบ้าได้ครึ่งหนึ่งโดยการแยกเอ็นออก ในทางกลับกัน การผ่าตัดตามแนวขวางตรงกลางจะหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อเอ็นที่รองรับ แต่การจะซ่อมแซมอาการบาดเจ็บที่เข่าให้สำเร็จได้นั้นเป็นเรื่องยาก
จุดที่เข็ม SPN เข้าจะเหมือนกับจุดที่เข็มเข้ากระดูกสะบ้าเข้ากระดูก การส่องกล้องตรวจเอกซเรย์ด้านหน้าและด้านข้างระหว่างการสอดเข็มจะช่วยให้มั่นใจได้ว่าจุดที่เข็มสอดนั้นถูกต้อง ศัลยแพทย์จะต้องแน่ใจว่าเข็มนำทางไม่ได้ถูกแทงเข้าไปด้านหลังมากเกินไปในกระดูกแข้งส่วนต้น หากแทงเข้าไปด้านหลังลึกเกินไป ควรวางตำแหน่งใหม่โดยใช้ตะปูกั้นภายใต้การส่องกล้องตรวจเอกซเรย์ส่วนหน้าของกระดูกสันอกด้านหลัง นอกจากนี้ อีสต์แมนและคณะเชื่อว่าการเจาะหมุดเข้าในตำแหน่งเข่าที่งออย่างเห็นได้ชัดจะช่วยให้สามารถวางตำแหน่งกระดูกหักซ้ำอีกครั้งในตำแหน่งที่เหยียดตรงเกินไปได้
เครื่องมือลดขนาด
เครื่องมือที่ใช้งานได้จริงสำหรับการลดขนาดกระดูก ได้แก่ คีมลดขนาดแบบจุดที่มีขนาดต่างกัน ตัวยกกระดูกต้นขา อุปกรณ์ตรึงภายนอก และเครื่องตรึงภายในสำหรับตรึงชิ้นส่วนกระดูกหักขนาดเล็กด้วยแผ่นเปลือกนอกเพียงแผ่นเดียว ตะปูบล็อกยังใช้สำหรับกระบวนการลดขนาดกระดูกที่กล่าวข้างต้นได้ด้วย ค้อนลดขนาดใช้เพื่อแก้ไขความเอียงด้านข้างและความผิดปกติในการเคลื่อนตัวตามขวาง
การฝังรากฟันเทียม
ผู้ผลิตเครื่องตรึงกระดูกหลายรายพัฒนาระบบการใช้งานแบบใช้เครื่องมือเพื่อนำทางการวางตำแหน่งมาตรฐานของตะปูไขกระดูกหน้าแข้ง ซึ่งประกอบด้วยแขนวางตำแหน่งที่ยาวขึ้น อุปกรณ์วัดความยาวหมุดนำทาง และเครื่องขยายไขกระดูก สิ่งสำคัญมากคือเข็มทรอคาร์และเข็มทรอคาร์แบบปลายทู่จะต้องปกป้องการเข้าถึงตะปูไขกระดูกได้ดี ศัลยแพทย์จะต้องยืนยันตำแหน่งของเข็มทรอคาร์อีกครั้งเพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บที่ข้อต่อกระดูกสะบ้าหรือโครงสร้างรอบข้อเนื่องจากอยู่ใกล้อุปกรณ์ขับเคลื่อนมากเกินไป
สกรูล็อค
ศัลยแพทย์ต้องแน่ใจว่าใส่สกรูยึดจำนวนเพียงพอเพื่อให้การยุบตัวเป็นไปอย่างน่าพอใจ การตรึงชิ้นส่วนกระดูกหักขนาดเล็ก (ส่วนต้นหรือส่วนปลาย) ทำได้โดยใช้สกรูยึด 3 ตัวขึ้นไประหว่างชิ้นส่วนกระดูกหักที่อยู่ติดกัน หรือจะใช้สกรูมุมคงที่เพียงอย่างเดียวก็ได้ แนวทางเหนือกระดูกสะบ้าในการตอกตะปูกระดูกแข้งเข้าในไขสันหลังนั้นคล้ายคลึงกับแนวทางใต้กระดูกสะบ้าในแง่ของเทคนิคการตอกสกรู สกรูยึดจะถูกตอกอย่างแม่นยำยิ่งขึ้นภายใต้การส่องกล้องด้วยแสงฟลูออโรสโคปี
การปิดแผล
การดูดด้วยปลอกหุ้มภายนอกที่เหมาะสมระหว่างการขยายจะช่วยขจัดเศษกระดูกที่หลุดออกมา บาดแผลทั้งหมดต้องได้รับการชลประทานอย่างทั่วถึง โดยเฉพาะบริเวณที่ผ่าตัดหัวเข่า จากนั้นจึงปิดเอ็นต้นขาหรือชั้นเอ็นยึดและไหมเย็บที่บริเวณที่ฉีกขาด จากนั้นจึงปิดชั้นหนังแท้และผิวหนัง
การถอดเล็บไขสันหลัง
ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันว่าการเอาตะปูยึดกระดูกแข้งที่เจาะผ่านช่องเหนือกระดูกสะบ้าออกด้วยวิธีการผ่าตัดอื่นได้หรือไม่ ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ วิธีการที่ใช้กันทั่วไปที่สุดคือวิธีเหนือกระดูกสะบ้าข้ามข้อเพื่อเอาตะปูยึดกระดูกออก เทคนิคนี้จะเปิดให้เห็นตะปูโดยเจาะผ่านช่องเหนือกระดูกสะบ้าออกโดยใช้สว่านกลวงขนาด 5.5 มม. จากนั้นจึงตอกเครื่องมือถอดตะปูผ่านช่อง แต่วิธีนี้อาจทำได้ยาก วิธีทางเหนือกระดูกสะบ้าและใต้กระดูกสะบ้าออกเป็นวิธีทางเลือกในการเอาตะปูยึดกระดูกออก
ความเสี่ยง ความเสี่ยงจากการผ่าตัดด้วยวิธี suprapassellar ร่วมกับเทคนิคการตอกตะปูกระดูกแข้งแบบ intramedullary nail ได้แก่ การบาดเจ็บทางการแพทย์ต่อกระดูกสะบ้าและกระดูกอ่อนกระดูกต้นขา การบาดเจ็บทางการแพทย์ต่อโครงสร้างภายในข้ออื่นๆ การติดเชื้อที่ข้อ และเศษซากภายในข้อ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีรายงานผู้ป่วยทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกอ่อนอ่อนจะมีแนวโน้มที่จะได้รับบาดเจ็บจากกระดูกอ่อนที่เกิดจากการแพทย์มากกว่า ความเสียหายทางการแพทย์ต่อโครงสร้างพื้นผิวของกระดูกสะบ้าและกระดูกต้นขาเป็นปัญหาสำคัญสำหรับศัลยแพทย์ที่ใช้แนวทางการผ่าตัดนี้ โดยเฉพาะแนวทางการผ่าตัดผ่านข้อ
จนถึงปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานทางคลินิกทางสถิติเกี่ยวกับข้อดีและข้อเสียของเทคนิคการตอกตะปูกระดูกแข้งแบบกึ่งยืดเข้าในไขสันหลัง
เวลาโพสต์: 23 ต.ค. 2566
