การใส่เหล็กดามกระดูกหน้าแข้ง (แบบเข้าทางเหนือลูกสะบ้า) สำหรับการรักษาการแตกหักของกระดูกหน้าแข้ง

วิธีการผ่าตัดเข้าทางเหนือกระดูกสะบ้า (Suprapatellar approach) เป็นวิธีการผ่าตัดที่ดัดแปลงสำหรับการใส่เหล็กดามกระดูกหน้าแข้งในตำแหน่งเข่าเหยียดกึ่งตรง การใส่เหล็กดามกระดูกหน้าแข้งผ่านทางเข้าทางเหนือกระดูกสะบ้าในตำแหน่งนิ้วหัวแม่เท้าโก่ง (Hallux valgus) มีทั้งข้อดีและข้อเสียหลายประการ ศัลยแพทย์บางท่านคุ้นเคยกับการใช้ SPN ในการรักษาการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งทุกประเภท ยกเว้นการแตกหักนอกข้อของกระดูกหน้าแข้งส่วนต้น 1/3

ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัด SPN ได้แก่:

1. กระดูกหน้าแข้งหักละเอียดหรือหักเป็นส่วนๆ 2;

2. กระดูกหักบริเวณส่วนปลายของกระดูกหน้าแข้ง (distal tibial metaphysis);

3. กระดูกสะโพกหรือกระดูกเข่าหักร่วมกับภาวะงอเข่าไม่ได้อยู่ก่อนแล้ว (เช่น ข้อสะโพกเสื่อมหรือข้อสะโพกเชื่อมติดกัน โรคข้อเข่าเสื่อม) หรือไม่สามารถงอเข่าหรือสะโพกได้ (เช่น ข้อสะโพกเคลื่อนหลุดไปด้านหลัง กระดูกต้นขาหักข้างเดียวกัน)

4. กระดูกหน้าแข้งหักร่วมกับการบาดเจ็บที่ผิวหนังบริเวณเอ็นใต้กระดูกสะบ้า

5. กระดูกหน้าแข้งหักในผู้ป่วยที่มีกระดูกหน้าแข้งยาวเกินไป (โดยทั่วไปแล้ว การมองเห็นปลายด้านบนของกระดูกหน้าแข้งด้วยฟลูออโรสโคปีนั้นทำได้ยาก เมื่อความยาวของกระดูกหน้าแข้งเกินความยาวของขาตั้งสามขาที่ใช้สำหรับส่งฟลูออโรสโคปี)

ข้อดีของการใช้เทคนิคการใส่เหล็กดามกระดูกหน้าแข้งในท่าเข่าเหยียดกึ่งตรงสำหรับการรักษากระดูกหน้าแข้งหักบริเวณกลางและปลายกระดูกหน้าแข้ง คือ ความง่ายในการจัดตำแหน่งใหม่และความสะดวกในการใช้เครื่องเอกซเรย์ฟลูออโรสโคปี วิธีนี้ช่วยให้การรองรับกระดูกหน้าแข้งตลอดความยาวได้อย่างดีเยี่ยม และช่วยลดความยุ่งยากในการจัดกระดูกให้เข้าที่โดยไม่ต้องมีการดัดแปลง (ภาพที่ 1, 2) ซึ่งช่วยลดความจำเป็นในการมีผู้ช่วยที่ได้รับการฝึกฝนมาช่วยในการใส่เหล็กดามกระดูก

รูปที่ 1: ตำแหน่งทั่วไปสำหรับการผ่าตัดใส่เหล็กดามกระดูกแบบเข้าทางใต้กระดูกสะบ้า: เข่าอยู่ในท่าโค้งงอ บนขาตั้งสามขาที่สามารถมองเห็นได้ด้วยเครื่องเอกซเรย์ฟลูออโรสโคป อย่างไรก็ตาม ตำแหน่งนี้อาจทำให้การเรียงตัวของกระดูกที่หักไม่ดี และจำเป็นต้องใช้เทคนิคการจัดกระดูกเพิ่มเติมเพื่อจัดกระดูกให้เข้าที่

รูปที่ 2: ในทางตรงกันข้าม ท่าเหยียดเข่าบนแท่นโฟมช่วยให้การจัดเรียงกระดูกที่หักและการจัดกระดูกในขั้นตอนต่อไปทำได้ง่ายขึ้น

เทคนิคการผ่าตัด

โต๊ะผ่าตัด/ท่าผ่าตัด ผู้ป่วยนอนหงายบนเตียงผ่าตัดที่ใช้เครื่องเอกซเรย์ฟลูออโรสโคป อาจทำการดึงรั้งขา แต่ไม่จำเป็น โต๊ะผ่าตัดหลอดเลือดเหมาะสำหรับการผ่าตัดใส่เหล็กดามกระดูกหน้าแข้งทางเหนือลูกสะบ้า แต่ไม่จำเป็น อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้เตียงจัดกระดูกหรือเตียงผ่าตัดที่ใช้เครื่องเอกซเรย์ฟลูออโรสโคปส่วนใหญ่ เนื่องจากไม่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดใส่เหล็กดามกระดูกหน้าแข้งทางเหนือลูกสะบ้า

การใช้แผ่นรองต้นขาข้างเดียวกันช่วยให้ขาอยู่ในตำแหน่งหมุนออกด้านนอก จากนั้นใช้แผ่นโฟมปลอดเชื้อรองเพื่อยกขาข้างที่ได้รับผลกระทบให้สูงกว่าขาอีกข้างสำหรับการตรวจเอกซเรย์ฟลูออโรสโคปีทางด้านหลังและด้านข้าง และการงอสะโพกและเข่ายังช่วยในการนำทางการวางหมุดและตะปูยึดกระดูกภายใน มุมการงอเข่าที่เหมาะสมยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ โดย Beltran และคณะแนะนำให้งอเข่า 10° และ Kubiak แนะนำให้งอเข่า 30° นักวิชาการส่วนใหญ่เห็นพ้องต้องกันว่ามุมการงอเข่าภายในช่วงเหล่านี้เป็นที่ยอมรับได้

อย่างไรก็ตาม Eastman และคณะ พบว่าเมื่อมุมงอเข่าเพิ่มขึ้นทีละน้อยจาก 10° เป็น 50° ผลกระทบของกระดูกต้นขาที่ยื่นออกมาต่อการสอดเครื่องมือผ่านผิวหนังจะลดลง ดังนั้น มุมงอเข่าที่มากขึ้นจะช่วยในการเลือกตำแหน่งการสอดเหล็กดามกระดูกภายในที่ถูกต้องและแก้ไขความผิดปกติของมุมในระนาบด้านข้างได้

การตรวจด้วยฟลูออโรสโคปี

ควรวางเครื่อง C-arm ไว้ด้านตรงข้ามของโต๊ะผ่าตัดกับแขนขาข้างที่ได้รับผลกระทบ และหากศัลยแพทย์ยืนอยู่ด้านเดียวกับเข่าข้างที่ได้รับผลกระทบ ควรวางจอภาพไว้ที่หัวเครื่อง C-arm และอยู่ใกล้ๆ วิธีนี้จะช่วยให้ศัลยแพทย์และรังสีแพทย์สามารถสังเกตจอภาพได้ง่าย ยกเว้นเมื่อต้องใส่ตะปูยึดกระดูกส่วนปลาย ถึงแม้จะไม่ใช่ข้อบังคับ แต่ผู้เขียนแนะนำให้ย้ายเครื่อง C-arm ไปอยู่ด้านเดียวกันและศัลยแพทย์ไปอยู่ด้านตรงข้ามเมื่อต้องใส่สกรูยึดกระดูกส่วนใน หรืออีกทางเลือกหนึ่งคือ ควรวางเครื่อง C-arm ไว้ด้านที่ได้รับผลกระทบในขณะที่ศัลยแพทย์ทำการผ่าตัดที่ด้านตรงข้าม (รูปที่ 3) นี่เป็นวิธีการที่ผู้เขียนใช้บ่อยที่สุด เนื่องจากช่วยหลีกเลี่ยงความจำเป็นที่ศัลยแพทย์ต้องขยับจากด้านในไปด้านนอกเมื่อต้องใส่ตะปูยึดกระดูกส่วนปลาย

รูปที่ 3: ศัลยแพทย์ยืนอยู่ด้านตรงข้ามของกระดูกหน้าแข้งที่ได้รับผลกระทบ เพื่อให้สามารถขันสกรูยึดด้านในได้ง่าย จอแสดงผลอยู่ตรงข้ามกับศัลยแพทย์ บริเวณหัวของเครื่องเอกซเรย์ซีอาร์ม

การถ่ายภาพฟลูออโรสโคปแบบด้านหน้า-ด้านหลังและด้านข้าง-ด้านในทั้งหมด จะทำได้โดยไม่ต้องขยับแขนขาข้างที่ได้รับผลกระทบ วิธีนี้ช่วยหลีกเลี่ยงการเคลื่อนที่ของบริเวณที่กระดูกหักซึ่งได้รับการจัดเรียงใหม่ก่อนที่กระดูกจะยึดติดอย่างสมบูรณ์ นอกจากนี้ ยังสามารถถ่ายภาพกระดูกหน้าแข้งตลอดความยาวได้โดยไม่ต้องเอียงเครื่องซีอาร์มด้วยวิธีการที่อธิบายไว้ข้างต้น

การผ่าตัดผิวหนัง ทั้งการผ่าตัดแบบจำกัดและแบบขยายอย่างเหมาะสมนั้นใช้ได้ วิธีการผ่าตัดผ่านผิวหนังเหนือกระดูกสะบ้าเพื่อใส่เหล็กดามกระดูกนั้นใช้การผ่าตัดขนาด 3 เซนติเมตรเพื่อดันเหล็กดามเข้าไป การผ่าตัดส่วนใหญ่จะเป็นแนวยาว แต่ก็อาจเป็นแนวขวางได้เช่นกัน ตามที่ดร.โมรันดีแนะนำ และการผ่าตัดแบบขยายที่ดร.ทอร์เน็ตตาและคนอื่นๆ ใช้จะเหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกสะบ้าเคลื่อนร่วมด้วย ซึ่งส่วนใหญ่จะใช้วิธีการผ่าตัดทางด้านข้างหรือด้านในของกระดูกสะบ้า ภาพที่ 4 แสดงการผ่าตัดแบบต่างๆ

รูปที่ 4: ภาพประกอบแสดงวิธีการผ่าตัดแบบต่างๆ 1- การผ่าตัดผ่านเอ็นสะบ้าเหนือกระดูกสะบ้า 2- การผ่าตัดผ่านเอ็นสะบ้าข้างกระดูกสะบ้า 3- การผ่าตัดผ่านเอ็นสะบ้าข้างกระดูกสะบ้าแบบแผลเล็กด้านใน 4- การผ่าตัดผ่านเอ็นสะบ้าข้างกระดูกสะบ้าแบบแผลยาวด้านใน 5- การผ่าตัดผ่านเอ็นสะบ้าข้างกระดูกสะบ้าด้านนอก การเปิดแผลลึกในการผ่าตัดผ่านเอ็นสะบ้าข้างกระดูกสะบ้าสามารถทำได้ทั้งภายในข้อต่อหรือภายนอกถุงน้ำข้อต่อ

การเปิดรับอย่างลึกซึ้ง

วิธีการผ่าตัดผ่านผิวหนังเหนือกระดูกสะบ้า (percutaneous suprapatellar approach) ทำได้โดยการแยกเอ็นกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (quadriceps tendon) ออกตามแนวยาว จนกระทั่งช่องว่างนั้นสามารถรองรับการสอดเครื่องมือ เช่น ตะปูยึดกระดูก (intramedullary nails) ได้ นอกจากนี้ วิธีการผ่าตัดผ่านเอ็นข้างกระดูกสะบ้า (parapatellar ligament approach) ซึ่งผ่านข้างๆ กล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า ก็อาจใช้ได้กับเทคนิคการใส่ตะปูยึดกระดูกหน้าแข้งเช่นกัน โดยจะใช้เข็มเจาะปลายทู่และท่อสอด (cannula) สอดเข้าไปในข้อต่อกระดูกสะบ้าและกระดูกต้นขาอย่างระมัดระวัง ขั้นตอนนี้จะช่วยนำทางจุดเข้าทางด้านหน้า-ด้านบนของตะปูยึดกระดูกหน้าแข้งโดยใช้เข็มเจาะกระดูกต้นขา (femoral trocar) เมื่อวางตำแหน่งเข็มเจาะกระดูกต้นขาได้ถูกต้องแล้ว จะต้องยึดให้แน่นเพื่อป้องกันความเสียหายต่อกระดูกอ่อนข้อเข่า

สามารถใช้การผ่าตัดเปิดแผลขนาดใหญ่ผ่านเอ็นร่วมกับการผ่าตัดเปิดผิวหนังบริเวณข้างกระดูกสะบ้าโดยยืดข้อเข่ามากเกินไปได้ โดยอาจใช้การผ่าตัดจากด้านในหรือด้านนอกก็ได้ แม้ว่าศัลยแพทย์บางท่านจะไม่รักษาถุงน้ำข้อเข่าไว้ให้สมบูรณ์ในระหว่างการผ่าตัด แต่ Kubiak และคณะเชื่อว่าควรเก็บรักษาถุงน้ำข้อเข่าไว้ให้สมบูรณ์และควรเปิดเผยโครงสร้างนอกข้อเข่าอย่างเพียงพอ ในทางทฤษฎีแล้ว วิธีนี้จะช่วยปกป้องข้อเข่าได้อย่างดีเยี่ยมและป้องกันความเสียหาย เช่น การติดเชื้อที่ข้อเข่า

วิธีการที่อธิบายไว้ข้างต้นยังรวมถึงการเคลื่อนหลุดของกระดูกสะบ้าแบบครึ่งซีก ซึ่งช่วยลดแรงกดสัมผัสบนพื้นผิวข้อต่อได้ในระดับหนึ่ง เมื่อการประเมินข้อต่อกระดูกสะบ้าและกระดูกต้นขาทำได้ยากเนื่องจากโพรงข้อต่อมีขนาดเล็กและอุปกรณ์ยืดเข่ามีข้อจำกัดอย่างมาก ผู้เขียนแนะนำว่าสามารถทำให้กระดูกสะบ้าเคลื่อนหลุดแบบครึ่งซีกได้โดยการแยกเอ็น การผ่าตัดตามแนวขวางตรงกลางนั้นช่วยหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อเอ็นที่รองรับ แต่การซ่อมแซมอาการบาดเจ็บที่เข่าให้ประสบความสำเร็จทำได้ยาก

จุดแทงเข็ม SPN จะเหมือนกับจุดแทงเข็มเข้าทางใต้กระดูกสะบ้า การใช้ฟลูออโรสโคปีด้านหน้าและด้านข้างระหว่างการแทงเข็มจะช่วยให้มั่นใจได้ว่าจุดแทงเข็มถูกต้อง ศัลยแพทย์ต้องแน่ใจว่าเข็มนำทางไม่ได้ถูกแทงเข้าไปลึกเกินไปทางด้านหลังของกระดูกหน้าแข้งส่วนต้น หากแทงเข้าไปลึกเกินไปทางด้านหลัง ควรทำการปรับตำแหน่งใหม่โดยใช้ตะปูยึดภายใต้การใช้ฟลูออโรสโคปีด้านหลัง นอกจากนี้ Eastman และคณะเชื่อว่าการเจาะเข็มเข้าในตำแหน่งที่เข่างอมากจะช่วยในการจัดตำแหน่งกระดูกหักใหม่ในตำแหน่งที่เหยียดตรงมากเกินไปในภายหลัง

เครื่องมือลดขนาด

เครื่องมือที่ใช้ในการจัดกระดูกให้เข้าที่ ได้แก่ คีมจัดกระดูกแบบต่างๆ ขนาดต่างๆ เครื่องมือยกกระดูกต้นขา อุปกรณ์ตรึงภายนอก และอุปกรณ์ตรึงภายในสำหรับตรึงชิ้นส่วนกระดูกหักขนาดเล็กด้วยแผ่นโลหะแผ่นเดียว นอกจากนี้ยังสามารถใช้ตะปูยึดกระดูกในการจัดกระดูกได้ตามที่กล่าวมาข้างต้น และค้อนจัดกระดูกใช้เพื่อแก้ไขการเอียงในแนวระนาบและภาวะกระดูกเคลื่อนในแนวขวาง

รากฟันเทียม

ผู้ผลิตเครื่องมือตรึงกระดูกภายในหลายรายได้พัฒนาเครื่องมือช่วยในการวางตำแหน่งตะปูยึดกระดูกหน้าแข้งอย่างถูกต้องตามมาตรฐาน ซึ่งประกอบด้วยแขนกำหนดตำแหน่งที่ยาวขึ้น อุปกรณ์วัดความยาวหมุดนำทาง และเครื่องขยายโพรงกระดูก สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือต้องใช้เครื่องมือเจาะและหมุดเจาะปลายทู่เพื่อปกป้องบริเวณที่สอดตะปูยึดกระดูกอย่างดี ศัลยแพทย์ต้องตรวจสอบตำแหน่งของเครื่องมือเจาะอีกครั้งเพื่อป้องกันการบาดเจ็บที่ข้อต่อกระดูกสะบ้าหรือโครงสร้างรอบข้อต่อเนื่องจากอยู่ใกล้กับอุปกรณ์เจาะมากเกินไป

สกรูล็อค

ศัลยแพทย์ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้ใส่สกรูล็อคจำนวนเพียงพอเพื่อรักษาการจัดเรียงกระดูกให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม การยึดตรึงชิ้นส่วนกระดูกหักขนาดเล็ก (ส่วนต้นหรือส่วนปลาย) ทำได้โดยใช้สกรูล็อค 3 ตัวขึ้นไประหว่างชิ้นส่วนกระดูกหักที่อยู่ติดกัน หรือใช้เพียงสกรูแบบปรับมุมได้เพียงอย่างเดียว เทคนิคการใส่เหล็กดามกระดูกหน้าแข้งทางเหนือกระดูกสะบ้าคล้ายกับเทคนิคทางใต้กระดูกสะบ้าในแง่ของเทคนิคการขันสกรู การขันสกรูล็อคให้แม่นยำยิ่งขึ้นทำได้ภายใต้การตรวจด้วยฟลูออโรสโคปี

การปิดแผล

การใช้เครื่องดูดที่มีปลอกหุ้มที่เหมาะสมระหว่างการขยายหลอดเลือดจะช่วยกำจัดเศษกระดูกที่หลุดออกมา บาดแผลทั้งหมดจำเป็นต้องได้รับการล้างทำความสะอาดอย่างทั่วถึง โดยเฉพาะบริเวณผ่าตัดที่หัวเข่า จากนั้นจึงเย็บปิดเอ็นหรือเส้นเอ็นของกล้ามเนื้อต้นขาและรอยเย็บตรงบริเวณที่ฉีกขาด ตามด้วยการเย็บปิดชั้นหนังแท้และผิวหนัง

การถอดเหล็กดามกระดูกภายใน

ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่า การถอดเหล็กดามกระดูกหน้าแข้งที่ใส่เข้าไปทางช่องเหนือกระดูกสะบ้า สามารถทำได้ด้วยวิธีการผ่าตัดแบบอื่นหรือไม่ วิธีที่ใช้กันมากที่สุดคือ วิธีการผ่าตัดผ่านข้อต่อเหนือกระดูกสะบ้าสำหรับการถอดเหล็กดามกระดูก วิธีนี้จะทำให้เห็นเหล็กดามโดยการเจาะผ่านช่องเหล็กดามกระดูกเหนือกระดูกสะบ้าโดยใช้สว่านกลวงขนาด 5.5 มม. จากนั้นจึงใช้เครื่องมือถอดเหล็กดามผ่านช่องนั้น แต่การทำเช่นนี้อาจทำได้ยาก วิธีการผ่าตัดข้างกระดูกสะบ้าและใต้กระดูกสะบ้าเป็นวิธีการทางเลือกในการถอดเหล็กดามกระดูก

ความเสี่ยง ความเสี่ยงจากการผ่าตัดด้วยเทคนิคการใส่เหล็กดามกระดูกหน้าแข้งทางด้านบนของกระดูกสะบ้า ได้แก่ การบาดเจ็บจากสาเหตุทางการแพทย์ต่อกระดูกอ่อนของกระดูกสะบ้าและกระดูกต้นขา การบาดเจ็บจากสาเหตุทางการแพทย์ต่อโครงสร้างภายในข้ออื่นๆ การติดเชื้อในข้อ และเศษวัสดุภายในข้อ อย่างไรก็ตาม ยังขาดรายงานกรณีศึกษาทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกอ่อนเสื่อมจะมีแนวโน้มที่จะได้รับบาดเจ็บที่กระดูกอ่อนจากสาเหตุทางการแพทย์ได้ง่ายกว่า การบาดเจ็บจากสาเหตุทางการแพทย์ต่อโครงสร้างผิวข้อของกระดูกสะบ้าและกระดูกต้นขาเป็นข้อกังวลหลักสำหรับศัลยแพทย์ที่ใช้วิธีการผ่าตัดนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีการผ่าตัดผ่านข้อ

จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานทางสถิติทางคลินิกเกี่ยวกับข้อดีและข้อเสียของเทคนิคการใส่เหล็กดามกระดูกหน้าแข้งแบบกึ่งยืด