ปัจจุบันมีวิธีการรักษากระดูกหักส่วนปลายของกระดูกเรเดียสหลายวิธี เช่น การยึดด้วยพลาสเตอร์ การยึดแบบเปิดและการยึดภายใน การยึดด้วยโครงยึดภายนอก เป็นต้น ในบรรดาวิธีการรักษาทั้งหมด การยึดด้วยแผ่นเหล็กแบบ volar plate สามารถให้ผลลัพธ์ที่น่าพึงพอใจมากกว่า แต่มีรายงานในเอกสารต่างๆ ระบุว่าภาวะแทรกซ้อนสูงถึง 16% อย่างไรก็ตาม หากเลือกใช้แผ่นเหล็กอย่างเหมาะสม อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนจะลดลงอย่างมีประสิทธิภาพ บทความนี้สรุปลักษณะเฉพาะ ข้อบ่งชี้ ข้อห้ามใช้ และเทคนิคการผ่าตัดรักษากระดูกหักส่วนปลายของกระดูกเรเดียสด้วยแผ่นเหล็กแบบ volar plate โดยสังเขป
1. แผ่นด้านข้างฝ่ามือมีข้อดีหลัก 2 ประการ
ก. สามารถลดแรงโก่งงอได้ การยึดตรึงด้วยสกรูยึดแบบทำมุมจะช่วยพยุงชิ้นส่วนปลายและถ่ายโอนแรงไปยังแกนรัศมี (รูปที่ 1) สามารถรับการรองรับใต้กระดูกอ่อนได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ระบบแผ่นยึดนี้ไม่เพียงแต่ช่วยยึดตรึงกระดูกหักภายในข้อส่วนปลายได้อย่างมั่นคงเท่านั้น แต่ยังสามารถฟื้นฟูโครงสร้างทางกายวิภาคของกระดูกใต้กระดูกอ่อนภายในข้อได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านการยึดตรึงแบบ "รูปพัด" ด้วยหมุด/สกรู สำหรับกระดูกหักรัศมีส่วนปลายส่วนใหญ่ ระบบหลังคานี้ช่วยเพิ่มเสถียรภาพ ช่วยให้เคลื่อนไหวได้เร็ว
รูปที่ 1 ก. หลังจากการสร้างภาพสามมิติของกระดูกหักส่วนปลายรัศมีแบบแตกละเอียดแบบทั่วไปแล้ว ให้ใส่ใจกับระดับการบีบอัดที่ด้านหลัง ข. เมื่อกระดูกหักลดลงเกือบหมดแล้ว ข้อบกพร่องจะต้องได้รับการแก้ไขและรองรับด้วยแผ่น ค. มุมมองด้านข้างหลังจากการตรึง DVR ลูกศรชี้ไปที่การถ่ายโอนน้ำหนัก
B. ผลกระทบต่อเนื้อเยื่ออ่อนน้อยลง: การตรึงแผ่นฐานราก (volar plate) อยู่ต่ำกว่าเส้นแบ่งน้ำเล็กน้อย เมื่อเทียบกับแผ่นฐานรากหลัง (dorsal plate) ช่วยลดการระคายเคืองต่อเอ็น และมีพื้นที่ว่างมากขึ้น หลีกเลี่ยงการสัมผัสโดยตรงระหว่างรากเทียมและเอ็นได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น นอกจากนี้ รากเทียมส่วนใหญ่ยังสามารถถูกปิดทับด้วยกล้ามเนื้อ pronator quadratus ได้
2. ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการรักษากระดูกเรเดียสส่วนปลายด้วยแผ่นโวลาร์
ก. ข้อบ่งใช้: สำหรับความล้มเหลวในการลดขนาดกระดูกหักนอกข้อแบบปิด จะเกิดสภาวะต่อไปนี้ เช่น มุมหลังมากกว่า 20° การบีบอัดหลังมากกว่า 5 มม. รัศมีปลายสั้นกว่า 3 มม. และชิ้นส่วนกระดูกหักปลายเคลื่อนมากกว่า 2 มม. การเคลื่อนที่ของกระดูกหักภายในมากกว่า 2 มม. เนื่องจากมีความหนาแน่นของกระดูกต่ำ จึงทำให้กระดูกหักเคลื่อนซ้ำได้ง่าย จึงเหมาะกับผู้สูงอายุมากกว่า
ข. ข้อห้ามใช้: การใช้ยาชาเฉพาะที่ โรคติดเชื้อเฉพาะที่หรือโรคติดเชื้อทั่วร่างกาย สภาพผิวหนังบริเวณด้านแขน (volar side) ไม่ดี มวลกระดูกและชนิดของกระดูกหักที่บริเวณกระดูกหัก กระดูกหักชนิดหลัง เช่น กระดูกหักแบบบาร์ตัน กระดูกหักที่ข้อต่อเรดิโอคาร์ปัสและกระดูกเคลื่อน กระดูกหักแบบสไตรลอยด์ที่ขอบแขน (styloid process) กระดูกหักแบบฉีกขาดเล็กน้อยที่ขอบแขน
สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บจากพลังงานสูง เช่น กระดูกหักภายในข้อที่มีรอยแตกร้าวรุนแรง หรือการสูญเสียมวลกระดูกอย่างรุนแรง นักวิชาการส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ใช้แผ่นยึดกระดูกแบบ Volar เนื่องจากกระดูกหักส่วนปลายเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะเนื้อตายจากหลอดเลือดและยากต่อการลดขนาดทางกายวิภาค สำหรับผู้ป่วยที่มีชิ้นส่วนกระดูกหักหลายชิ้น มีการเคลื่อนตัวอย่างมีนัยสำคัญ และภาวะกระดูกพรุนรุนแรง การใช้แผ่นยึดกระดูกแบบ Volar มีประสิทธิภาพได้ยาก อาจมีปัญหาเกี่ยวกับการรองรับใต้กระดูกอ่อนในกระดูกหักส่วนปลาย เช่น การเจาะทะลุของสกรูเข้าไปในช่องว่างของข้อต่อ เอกสารอ้างอิงล่าสุดรายงานว่า เมื่อรักษากระดูกหักภายในข้อ 42 รายด้วยแผ่นยึดกระดูกแบบ Volar ไม่พบสกรูเข้าไปในช่องว่างของข้อต่อ ซึ่งส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับตำแหน่งของแผ่นยึด
3. ทักษะการผ่าตัด
แพทย์ส่วนใหญ่ใช้การตรึงแผ่น volar plate สำหรับกระดูกเรเดียสส่วนปลายด้วยวิธีและเทคนิคที่คล้ายคลึงกัน อย่างไรก็ตาม เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ จำเป็นต้องใช้เทคนิคการผ่าตัดที่ยอดเยี่ยม เช่น การลดขนาดกระดูกสามารถทำได้โดยการคลายแรงกดทับของกระดูกที่หักและฟื้นฟูความต่อเนื่องของกระดูกคอร์ติคัล การตรึงชั่วคราวด้วยลวด Kirschner 2-3 เส้นสามารถทำได้ สำหรับวิธีการรักษา ผู้เขียนแนะนำให้ใช้ PCR (flexor carpi radialis) เพื่อขยายวิธีการ volar
ก. การตรึงชั่วคราวด้วยลวด Kirschner สองเส้น โปรดทราบว่าความเอียงของกระดูกสันหลังและพื้นผิวข้อต่อยังไม่ได้รับการฟื้นฟูอย่างสมบูรณ์ในขณะนี้
b. ลวด Kirschner จะยึดแผ่นไว้ชั่วคราว โดยให้สังเกตการยึดปลายด้านนอกของกระดูกเรเดียสในเวลานี้ (เทคนิคการยึดชิ้นส่วนกระดูกหักปลายด้านนอก) ส่วนปลายของแผ่นจะถูกดึงเข้าหาเพลาของกระดูกเรเดียสเพื่อคืนความเอียงของกระดูกสันหลัง
C พื้นผิวข้อต่อได้รับการปรับแต่งอย่างละเอียดภายใต้การส่องกล้อง ใส่สกรู/หมุดล็อกปลาย และในที่สุดลดขนาดและตรึงรัศมีส่วนต้น
จุดสำคัญวิธีการ: แผลผ่าตัดบริเวณปลายผิวหนังเริ่มต้นที่รอยพับของผิวหนังบริเวณข้อมือ และสามารถกำหนดความยาวได้ตามประเภทของกระดูกหัก เอ็นกล้ามเนื้องอข้อมือ (flexor carpi radialis tendon) และปลอกหุ้มจะถูกผ่าออกที่ปลายกระดูกข้อมือ (flexor carpi radialis tendon) และให้อยู่ใกล้กระดูกข้อมือมากที่สุด การดึงเอ็นกล้ามเนื้องอข้อมือ (flexor carpi radialis tendon) ไปทางด้านข้างของกระดูกอัลนา (ulnar) จะช่วยปกป้องเส้นประสาทมีเดียนและเอ็นกล้ามเนื้องอข้อมือ ช่องว่างของเนื้อเยื่อพาโรนา (parona space) จะถูกเปิดออก โดยมีกล้ามเนื้อ pronator quadratus อยู่ระหว่างกล้ามเนื้อ flexor hallucis longus (ulnar) และหลอดเลือดแดงเรเดียล (radial artery) แผลผ่าตัดที่ด้านรัศมีของกล้ามเนื้อ pronator quadratus โดยเหลือส่วนที่ติดอยู่กับกระดูกเรเดียลไว้สำหรับการสร้างใหม่ในภายหลัง การดึงกล้ามเนื้อ pronator quadratus ไปทางด้านข้างของกระดูกอัลนา (ulnar) จะทำให้เห็นมุมอัลนาของกระดูกเรเดียลได้ชัดเจนยิ่งขึ้น
สำหรับกระดูกหักชนิดซับซ้อน ขอแนะนำให้คลายการแทรกตัวของกล้ามเนื้อ brachioradialis ในส่วนปลาย ซึ่งสามารถลดแรงดึงที่กระทำต่อ radial styloid process ได้ ในขั้นตอนนี้ สามารถตัดปลอกหุ้มปลายของช่องหลังส่วนแรกออกเพื่อเผยให้เห็นกระดูกหักส่วนปลาย ปิดกั้น radial styloid process และ radial styloid process หมุน radial shaft เข้าด้านในเพื่อแยกออกจากตำแหน่งกระดูกหัก จากนั้นใช้ลวด Kirschner เพื่อลดบล็อกการอุดตันภายในข้อ สำหรับกระดูกหักภายในข้อที่ซับซ้อน สามารถใช้การส่องกล้องเพื่อช่วยในการลดขนาด ประเมิน และปรับแต่งชิ้นส่วนกระดูกหักให้ละเอียดยิ่งขึ้น
หลังจากการลดขนาดเสร็จสิ้น จะมีการวางแผ่น volar ตามปกติ แผ่นต้องอยู่ใกล้กับแหล่งน้ำ ครอบคลุมกระบวนการ ulnar และปลายด้านใกล้ของแผ่นต้องอยู่กึ่งกลางของเพลารัศมี หากไม่เป็นไปตามเงื่อนไขข้างต้น ขนาดแผ่นไม่เหมาะสม หรือการลดขนาดไม่เป็นที่น่าพอใจ การทำงานยังไม่สมบูรณ์
ความซับซ้อนหลายประการเกี่ยวข้องกับตำแหน่งที่วางแผ่นหากวางแผ่นเหล็กในแนวรัศมีมากเกินไป อาจมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้องอนิ้วหัวแม่มือ ลองกัส หากวางแผ่นเหล็กใกล้กับแนวแบ่งน้ำมากเกินไป อาจมีความเสี่ยงต่อกล้ามเนื้องอนิ้วหัวแม่มือ ดิจิทอรัม โปรฟันดัส การแตกหักของแผ่นเหล็กที่บริเวณข้อสะโพกเทียมอาจทำให้แผ่นเหล็กยื่นออกมาทางด้านข้อสะโพกเทียมและสัมผัสกับเอ็นกล้ามเนื้องอโดยตรง ซึ่งในที่สุดอาจนำไปสู่ภาวะเอ็นอักเสบหรือฉีกขาดได้
สำหรับผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน ขอแนะนำให้วางแผ่นให้ใกล้กับแนวแบ่งน้ำมากที่สุด แต่ไม่ควรวางทับกันลวด Kirschner สามารถใช้เพื่อยึดกระดูกใต้กระดูกอ่อนที่อยู่ใกล้กับกระดูกอัลนาได้ และลวด Kirschner ที่อยู่เคียงข้างกัน ตะปูและสกรูสำหรับล็อกสามารถป้องกันไม่ให้กระดูกหักเคลื่อนซ้ำได้อย่างมีประสิทธิภาพ
หลังจากวางแผ่นเพลทอย่างถูกต้องแล้ว ให้ยึดปลายด้านต้นด้วยสกรู และยึดรูอัลนาที่ปลายด้านไกลของแผ่นเพลทไว้ชั่วคราวด้วยลวดเคิร์ชเนอร์ การส่องกล้องตรวจด้วยแสงฟลูออโรสโคประหว่างผ่าตัด ภาพด้านหน้า-ด้านหลัง ภาพด้านข้าง ยกข้อต่อข้อมือขึ้น 30 องศา ภาพด้านข้าง เพื่อตรวจสอบตำแหน่งของกระดูกหักและตำแหน่งการตรึงภายใน หากตำแหน่งของแผ่นเพลทอยู่ในตำแหน่งที่น่าพอใจ แต่ลวดเคิร์ชเนอร์อยู่ในข้อต่อ จะทำให้การเอียงของส่วนปลายของแผ่นเพลทกลับคืนมาไม่เพียงพอ ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการรีเซ็ตแผ่นเพลทด้วย "เทคนิคการตรึงกระดูกหักส่วนปลาย" (รูปที่ 2, ข)
หากมีการหักของกระดูกสันหลังและกระดูกอัลนา (กระดูกอัลนา/กระดูกหลัง) ร่วมด้วย และไม่สามารถลดขนาดได้อย่างสมบูรณ์ภายใต้การปิดกระดูก สามารถใช้เทคนิค 3 ประการต่อไปนี้:
1. ดันปลายด้านใกล้เคียงของกระดูกเรเดียสให้ห่างจากบริเวณกระดูกหัก และดันกระดูกหักของโพรงลูเนตให้หันไปทางกระดูกข้อมือโดยใช้แนวทางการขยาย PCR
2. ทำการผ่าเล็กๆ ที่ด้านหลังของช่องที่ 4 และ 5 เพื่อเปิดเผยชิ้นส่วนกระดูกหัก และยึดด้วยสกรูในรูที่อยู่บริเวณอัลนาสุดของแผ่นกระดูก
3. การตรึงแบบปิดผ่านผิวหนังหรือการตรึงแบบรุกรานน้อยที่สุดโดยใช้การส่องกล้อง
หลังจากการลดขนาดเป็นที่น่าพอใจและวางแผ่นอย่างถูกต้องแล้ว การตรึงขั้นสุดท้ายก็ค่อนข้างง่าย หากวางลวดเคิร์ชเนอร์ของกระดูกอัลนาส่วนต้นไว้อย่างถูกต้องและไม่มีสกรูอยู่ในโพรงข้อต่อ ก็จะสามารถทำการลดขนาดตามหลักกายวิภาคได้
ประสบการณ์การเลือกสกรู:เนื่องจากกระดูกคอร์ติคัลหลังมีการแตกละเอียดอย่างรุนแรง ความยาวของสกรูจึงอาจวัดได้ยาก สกรูที่ยาวเกินไปอาจทำให้เกิดการระคายเคืองของเอ็น และสกรูที่สั้นเกินไปไม่สามารถรองรับและยึดชิ้นส่วนหลังได้ ด้วยเหตุนี้ ผู้เขียนจึงแนะนำให้ใช้สกรูล็อกแบบเกลียวและสกรูล็อกแบบหลายแกนในส่วน styloid ของเรเดียลและรูอัลนาส่วนมากที่สุด และใช้สกรูล็อกแบบแท่งขัดเงาในตำแหน่งอื่นๆ การใช้ปลายทู่จะช่วยป้องกันการระคายเคืองของเอ็นแม้ว่าจะใช้ทางออกของกระดูกหลังก็ตาม สำหรับการตรึงด้วยแผ่นยึดแบบอินเตอร์ล็อกส่วนต้น สามารถใช้สกรูล็อกแบบอินเตอร์ล็อกสองตัว + สกรูธรรมดาหนึ่งตัว (สอดผ่านวงรี) สำหรับการตรึง
4. สรุปเนื้อหาฉบับเต็ม:
การตรึงแผ่นเล็บแบบล็อกด้วยโวลาร์สำหรับกระดูกหักรัศมีส่วนปลายสามารถให้ประสิทธิภาพทางคลินิกที่ดี ซึ่งส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการเลือกข้อบ่งชี้และทักษะการผ่าตัดที่ยอดเยี่ยม การใช้วิธีนี้สามารถให้การพยากรณ์โรคในระยะเริ่มต้นที่ดีกว่า แต่ประสิทธิภาพการทำงานและการถ่ายภาพในภายหลังไม่แตกต่างจากวิธีอื่นๆ อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดใกล้เคียงกัน และการลดลงของภาวะแทรกซ้อนจะหายไปในการตรึงภายนอก การตรึงด้วยลวดเคิร์ชเนอร์ผ่านผิวหนัง และการตรึงด้วยเฝือก การติดเชื้อในทางเดินอาหารจากเข็มพบได้บ่อยกว่า และปัญหาเอ็นเหยียดพบได้บ่อยกว่าในระบบการตรึงแผ่นเล็บรัศมีส่วนปลาย สำหรับผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน แผ่นโวลาร์ยังคงเป็นตัวเลือกแรก
เวลาโพสต์: 12 ธ.ค. 2565
