ปัจจุบันมีวิธีการรักษากระดูกเรเดียสส่วนปลายหักหลายวิธี เช่น การตรึงด้วยปูนปลาสเตอร์ การตรึงแบบเปิดและการตรึงภายใน การตรึงด้วยโครงภายนอก เป็นต้น ในจำนวนนี้ การตรึงด้วยแผ่นกระดูกเชิงกรานสามารถให้ผลที่น่าพอใจกว่า แต่มีรายงานในเอกสารว่าภาวะแทรกซ้อนสูงถึง 16% อย่างไรก็ตาม หากเลือกใช้แผ่นเหล็กอย่างเหมาะสม อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนจะลดลงอย่างมีประสิทธิภาพ บทความนี้จะสรุปลักษณะเฉพาะ ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม และเทคนิคการผ่าตัดในการรักษากระดูกเรเดียสส่วนปลายหักด้วยแผ่นกระดูกเชิงกรานอย่างคร่าวๆ
1. แผ่นด้านข้างฝ่ามือมีข้อดีหลัก 2 ประการ
A. สามารถลดแรงกดทับของกระดูกได้ การตรึงด้วยสกรูยึดแบบมุมเอียงจะช่วยพยุงกระดูกส่วนปลายและถ่ายโอนแรงไปยังเพลาเรเดียล (รูปที่ 1) สามารถรับการรองรับใต้กระดูกอ่อนได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ระบบแผ่นนี้ไม่เพียงแต่สามารถตรึงกระดูกหักภายในข้อส่วนปลายได้อย่างมั่นคงเท่านั้น แต่ยังสามารถฟื้นฟูโครงสร้างทางกายวิภาคของกระดูกใต้กระดูกอ่อนภายในข้อได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยการตรึงด้วยเดือย/สกรูแบบ "รูปพัด" สำหรับกระดูกหักส่วนปลายส่วนใหญ่ ระบบหลังคานี้ให้ความเสถียรมากขึ้น ช่วยให้เคลื่อนไหวได้เร็ว
ภาพที่ 1 ก. หลังจากการสร้างภาพสามมิติของกระดูกเรเดียสส่วนปลายที่แตกละเอียดแบบทั่วไปแล้ว ให้ใส่ใจกับระดับการบีบอัดที่ด้านหลัง ข. การลดลงของกระดูกหักอย่างแท้จริง ข้อบกพร่องจะต้องได้รับการแก้ไขและรองรับด้วยแผ่น ค. มุมมองด้านข้างหลังจากการตรึง DVR ลูกศรชี้ไปที่การถ่ายโอนน้ำหนัก
B. ผลกระทบต่อเนื้อเยื่ออ่อนน้อยลง: การตรึงแผ่นฐานรากอยู่ต่ำกว่าเส้นแบ่งน้ำเล็กน้อย เมื่อเทียบกับแผ่นฐานรากหลัง สามารถลดอาการระคายเคืองต่อเอ็นได้ และมีพื้นที่ว่างมากขึ้น ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงการสัมผัสโดยตรงระหว่างรากเทียมและเอ็นได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น นอกจากนี้ รากเทียมส่วนใหญ่สามารถปิดทับได้ด้วยกล้ามเนื้อ pronator quadratus
2. ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการรักษากระดูกเรเดียสส่วนปลายด้วยแผ่นโวลาร์
ก.ข้อบ่งชี้: สำหรับความล้มเหลวในการลดแบบปิดของกระดูกหักนอกข้อ หากเกิดสภาวะต่อไปนี้ เช่น มุมของกระดูกสันหลังมากกว่า 20° การกดทับของกระดูกสันหลังมากกว่า 5 มม. กระดูกเรเดียสปลายสั้นกว่า 3 มม. และชิ้นส่วนกระดูกหักปลายเคลื่อนมากกว่า 2 มม. กระดูกหักภายในเคลื่อนมากกว่า 2 มม. เนื่องจากมีความหนาแน่นของกระดูกต่ำ จึงทำให้กระดูกหักซ้ำได้ง่าย จึงเหมาะกับผู้สูงอายุมากกว่า
ข. ข้อห้ามใช้: การใช้ยาสลบเฉพาะที่ โรคติดเชื้อเฉพาะที่หรือทั่วร่างกาย สภาพผิวหนังที่ไม่ดีบริเวณด้านวอลอร์ของข้อมือ มวลกระดูกและชนิดของกระดูกหักที่บริเวณที่หัก กระดูกหักแบบหลัง เช่น กระดูกบาร์ตันหัก กระดูกเรเดียสหักและกระดูกข้อมือเคลื่อน กระดูกสไตลอยด์หักแบบธรรมดา ขอบวอลอร์หักแบบฉีกขาดเล็กน้อย
สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บจากพลังงานสูง เช่น กระดูกหักภายในข้ออย่างรุนแรงหรือกระดูกสูญเสียมวลกระดูกอย่างรุนแรง นักวิชาการส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ใช้แผ่นกระดูกอ่อน เนื่องจากกระดูกหักที่ปลายข้อดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะเกิดเนื้อตายจากหลอดเลือดและยากต่อการลดขนาดทางกายวิภาค สำหรับผู้ป่วยที่มีกระดูกหักหลายชิ้นและเคลื่อนตัวอย่างมีนัยสำคัญและกระดูกพรุนอย่างรุนแรง แผ่นกระดูกอ่อนจะมีประสิทธิภาพได้ยาก อาจมีปัญหาในการรองรับใต้กระดูกอ่อนในกระดูกหักที่ปลายข้อ เช่น สกรูเจาะเข้าไปในช่องว่างของข้อ วรรณกรรมล่าสุดรายงานว่าเมื่อรักษากระดูกหักภายในข้อ 42 รายด้วยแผ่นกระดูกอ่อน สกรูข้อต่อไม่เจาะเข้าไปในช่องว่างของข้อ ซึ่งส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับตำแหน่งของแผ่น
3.ทักษะการผ่าตัด
แพทย์ส่วนใหญ่ใช้การตรึงแผ่นฐานสำหรับกระดูกเรเดียสส่วนปลายด้วยวิธีและเทคนิคที่คล้ายกัน อย่างไรก็ตาม เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ จำเป็นต้องใช้เทคนิคการผ่าตัดที่ยอดเยี่ยม เช่น การลดขนาดกระดูกสามารถทำได้โดยคลายแรงกดของบล็อกกระดูกที่หักและฟื้นฟูความต่อเนื่องของกระดูกคอร์เทกซ์ การตรึงชั่วคราวด้วยลวดคิร์ชเนอร์ 2-3 เส้นสามารถใช้ได้ สำหรับแนวทางการใช้ ผู้เขียนแนะนำให้ใช้ PCR (flexor carpi radialis) เพื่อขยายแนวทางการตรึงด้วยแผ่นฐาน
ก. การตรึงชั่วคราวด้วยลวด Kirschner สองเส้น โปรดทราบว่าความเอียงของกระดูกสันหลังและพื้นผิวข้อต่อยังไม่ได้รับการฟื้นฟูอย่างสมบูรณ์ในขณะนี้
b. ลวด Kirschner จะยึดแผ่นไว้ชั่วคราว โดยให้สังเกตการยึดปลายด้านนอกของกระดูกเรเดียสในเวลานี้ (เทคนิคการยึดชิ้นส่วนกระดูกหักปลายด้านนอก) ส่วนปลายของแผ่นจะถูกดึงไปทางเพลาเรเดียลเพื่อฟื้นฟูความเอียงของกระดูกสันหลัง
C. ปรับพื้นผิวข้อต่อให้ละเอียดภายใต้การส่องกล้อง ใส่สกรู/หมุดล็อกปลาย และปรับขนาดและตรึงกระดูกเรเดียสส่วนต้นในที่สุด
จุดสำคัญแนวทางการรักษา: การผ่าตัดบริเวณปลายผิวหนังจะเริ่มจากรอยพับของผิวหนังบริเวณข้อมือ และสามารถกำหนดความยาวได้ตามประเภทของกระดูกหัก เอ็นกล้ามเนื้องอข้อมือเรเดียลิสและปลอกหุ้มจะถูกผ่าออกบริเวณปลายกระดูกข้อมือและส่วนที่อยู่ใกล้ที่สุด การดึงเอ็นกล้ามเนื้องอข้อมือเรเดียลิสไปทางด้านอัลนาจะช่วยปกป้องเส้นประสาทมีเดียนและเอ็นกล้ามเนื้องอข้อมือ ช่องว่างของพาโรนาจะถูกเปิดออก โดยกล้ามเนื้อโพรเนเตอร์ควอดราตัสจะอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อเฟลกเซอร์ฮัลลูซิสลองกัส (อัลนา) และหลอดเลือดแดงเรเดียล (เรเดียล) การผ่าตัดจะทำที่ด้านเรเดียลของกล้ามเนื้อโพรเนเตอร์ควอดราตัส โดยเหลือส่วนที่ติดอยู่กับกระดูกเรเดียสไว้สำหรับการสร้างใหม่ในภายหลัง การดึงเอ็นกล้ามเนื้อโพรเนเตอร์ควอดราตัสไปทางด้านอัลนาจะทำให้เห็นมุมอัลนาของกระดูกเรเดียสได้ชัดเจนยิ่งขึ้น
สำหรับกระดูกหักชนิดที่ซับซ้อน ขอแนะนำให้ปลดการแทรกของกล้ามเนื้อ brachioradialis ที่อยู่ด้านปลาย ซึ่งจะช่วยลดแรงดึงที่มีต่อกระบวนการ styloid ของกระดูกเรเดียลได้ ในขั้นตอนนี้ สามารถตัดปลอกหุ้มของช่องหลังส่วนแรกออกเพื่อเปิดเผยกระดูกหักส่วนปลาย ปิดกั้นด้านเรเดียลและกระบวนการ styloid ของกระดูกเรเดียล หมุนเพลาเรเดียลเข้าด้านในเพื่อแยกออกจากตำแหน่งที่หัก จากนั้นใช้ลวด Kirschner เพื่อลดการบล็อกของกระดูกหักภายในข้อ สำหรับกระดูกหักภายในข้อที่ซับซ้อน สามารถใช้การส่องกล้องเพื่อช่วยในการลดขนาด ประเมิน และปรับแต่งชิ้นส่วนกระดูกหักให้ละเอียดยิ่งขึ้น
หลังจากการลดเสร็จสมบูรณ์ แผ่น volar จะถูกวางตามปกติ แผ่นจะต้องอยู่ใกล้กับแหล่งน้ำ จะต้องครอบคลุมกระบวนการ ulnar และปลายด้านใกล้ของแผ่นจะต้องไปถึงจุดกึ่งกลางของเพลาเรเดียล หากไม่เป็นไปตามเงื่อนไขข้างต้น ขนาดแผ่นไม่เหมาะสมหรือการลดไม่เป็นที่น่าพอใจ การทำงานยังไม่สมบูรณ์แบบ
ความซับซ้อนหลายประการเกี่ยวข้องกับตำแหน่งที่วางแผ่นหากวางแผ่นเหล็กในตำแหน่งรัศมีมากเกินไป อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้องอนิ้วโป้งยาวได้ หากวางแผ่นเหล็กไว้ใกล้แนวแบ่งน้ำมากเกินไป อาจเกิดความเสี่ยงต่อกล้ามเนื้องอนิ้วโป้งปลายเท้าได้ การหักของกระดูกที่เคลื่อนตัวออกจากตำแหน่งฐานของกระดูกสันหลังอาจทำให้แผ่นเหล็กยื่นออกมาทางด้านฐานของกระดูกสันหลังและสัมผัสกับเอ็นกล้ามเนื้องอโดยตรง ซึ่งในที่สุดอาจนำไปสู่อาการเอ็นอักเสบหรืออาจถึงขั้นฉีกขาดได้
สำหรับผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน ขอแนะนำให้วางแผ่นให้ใกล้กับแนวแบ่งน้ำให้มากที่สุด แต่ไม่ควรวางทับกันลวด Kirschner สามารถใช้เพื่อยึดส่วนใต้กระดูกอ่อนที่อยู่ใกล้กับกระดูกอัลนาได้ และลวด Kirschner ที่วางเคียงข้างกัน ตะปูล็อค และสกรูสามารถป้องกันไม่ให้กระดูกหักเคลื่อนกลับมาที่เดิมได้อย่างมีประสิทธิภาพ
หลังจากวางแผ่นอย่างถูกต้องแล้ว ให้ยึดปลายด้านใกล้ด้วยสกรู และยึดรูอัลนาที่ปลายด้านไกลของแผ่นชั่วคราวด้วยลวดคิชเนอร์ การส่องกล้องตรวจด้วยแสงเอกซเรย์ระหว่างผ่าตัด มุมมองด้านหน้า-ด้านหลัง มุมมองด้านข้าง ยกข้อต่อข้อมือขึ้น 30° มุมมองด้านข้าง เพื่อกำหนดตำแหน่งของกระดูกหักและตำแหน่งการตรึงภายใน หากตำแหน่งของแผ่นเป็นที่น่าพอใจ แต่ลวดคิชเนอร์อยู่ในข้อต่อ จะทำให้การฟื้นตัวของความเอียงของกระดูกสันหลังส่วนปลายไม่เพียงพอ ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการรีเซ็ตแผ่นผ่าน "เทคนิคการตรึงกระดูกหักส่วนปลาย" (รูปที่ 2, b)
หากมีการหักของกระดูกหลังและกระดูกอัลนา (กระดูกอัลนา/กระดูกหลังหัก) ร่วมกันและไม่สามารถลดขนาดลงได้อย่างสมบูรณ์ภายใต้การปิดกระดูก อาจใช้เทคนิค 3 อย่างต่อไปนี้:
1. บิดปลายด้านใกล้เคียงของกระดูกเรเดียสให้ห่างจากบริเวณที่หัก และดันส่วนที่หักของโพรงกระดูกลูเนตไปทางคาร์ปัสโดยใช้แนวทางการขยาย PCR
2. ผ่าแผลเล็กๆ ที่ด้านหลังของช่องที่ 4 และ 5 เพื่อเปิดเผยชิ้นส่วนที่หัก แล้วยึดด้วยสกรูในรูที่อยู่บริเวณอัลนาสุดของแผ่นกระดูก
3. การตรึงแบบปิดผ่านผิวหนังหรือการบุกรุกน้อยที่สุดด้วยความช่วยเหลือของการส่องกล้อง
เมื่อการลดขนาดเป็นที่น่าพอใจและวางแผ่นอย่างถูกต้องแล้ว การตรึงขั้นสุดท้ายก็ค่อนข้างง่าย หากวางลวด Kirschner ของกระดูกอัลนาส่วนต้นไว้อย่างถูกต้องและไม่มีสกรูอยู่ในช่องข้อต่อ ก็จะสามารถลดขนาดตามหลักกายวิภาคได้
ประสบการณ์การเลือกสกรู:เนื่องจากกระดูกคอร์เทกซ์หลังมีการแตกละเอียดมาก ความยาวของสกรูจึงอาจวัดได้ยาก สกรูที่ยาวเกินไปอาจทำให้เอ็นระคายเคือง และสกรูที่สั้นเกินไปไม่สามารถรองรับและยึดชิ้นส่วนหลังได้ ด้วยเหตุนี้ ผู้เขียนจึงแนะนำให้ใช้สกรูล็อคแบบเกลียวและสกรูล็อคหลายแกนที่ส่วนปลายของสไตลอยด์และรูอัลนาสุด และใช้สกรูล็อคแกนขัดเงาที่ตำแหน่งอื่นๆ การใช้ปลายทู่จะช่วยหลีกเลี่ยงการระคายเคืองของเอ็นแม้ว่าจะใช้ทางออกด้านหลังก็ตาม สำหรับการตรึงด้วยแผ่นยึดแบบอินเตอร์ล็อคใกล้เคียง สามารถใช้สกรูอินเตอร์ล็อคสองตัว + สกรูธรรมดาหนึ่งตัว (วางผ่านวงรี) สำหรับการตรึง
4. สรุปเนื้อหาฉบับเต็ม:
การตรึงแผ่นเล็บล็อคแบบ Volar ของกระดูกเรเดียสส่วนปลายสามารถให้ประสิทธิผลทางคลินิกที่ดี ซึ่งส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการเลือกข้อบ่งชี้และทักษะการผ่าตัดที่ยอดเยี่ยม การใช้วิธีนี้สามารถให้การพยากรณ์การทำงานในระยะเริ่มต้นที่ดีขึ้นได้ แต่ไม่มีความแตกต่างในการทำงานในภายหลังและประสิทธิภาพของการถ่ายภาพเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่น อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดนั้นคล้ายคลึงกัน และการลดลงจะหายไปในการตรึงภายนอก การตรึงด้วยลวด Kirschner ผ่านผิวหนัง และการตรึงด้วยปูนปลาสเตอร์ การติดเชื้อในทางเดินเข็มพบได้บ่อยกว่า และปัญหาเอ็นเหยียดพบได้บ่อยกว่าในระบบการตรึงด้วยแผ่นเล็บเรเดียสส่วนปลาย สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุน แผ่น Volar ยังคงเป็นตัวเลือกแรก
เวลาโพสต์: 12 ธันวาคม 2565
