การใช้แผ่นโลหะยึดกระดูกด้านฝ่ามือสำหรับกระดูกปลายแขนหัก: หลักการพื้นฐาน การใช้งานจริง ทักษะ และประสบการณ์!

ปัจจุบันมีวิธีการรักษาการแตกหักของกระดูกเรเดียสส่วนปลายหลายวิธี เช่น การเข้าเฝือก การผ่าตัดจัดกระดูกและยึดตรึงภายใน การใช้โครงยึดตรึงภายนอก เป็นต้น ในบรรดาวิธีเหล่านี้ การยึดตรึงด้วยแผ่นโลหะด้านฝ่ามือให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจมากกว่า แต่มีรายงานในวรรณกรรมว่ามีภาวะแทรกซ้อนสูงถึง 16% อย่างไรก็ตาม หากเลือกใช้แผ่นโลหะอย่างเหมาะสม อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสามารถลดลงได้อย่างมีประสิทธิภาพ บทความนี้จะสรุปคุณลักษณะ ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม และเทคนิคการผ่าตัดของการรักษาการแตกหักของกระดูกเรเดียสส่วนปลายด้วยแผ่นโลหะด้านฝ่ามือโดยสังเขป

1. แผ่นด้านข้างฝ่ามือมีข้อดีหลักๆ สองประการ

ก. สามารถลดแรงดัดงอได้ การยึดด้วยสกรูยึดแบบทำมุมช่วยพยุงส่วนปลายและถ่ายเทแรงไปยังกระดูกเรเดียส (รูปที่ 1) ช่วยให้การรองรับกระดูกใต้กระดูกอ่อนมีประสิทธิภาพมากขึ้น ระบบแผ่นโลหะนี้ไม่เพียงแต่สามารถยึดกระดูกหักภายในข้อส่วนปลายได้อย่างมั่นคง แต่ยังสามารถฟื้นฟูโครงสร้างทางกายวิภาคของกระดูกใต้กระดูกอ่อนภายในข้อได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านการยึดด้วยหมุด/สกรูแบบ "รูปพัด" สำหรับกระดูกหักเรเดียสส่วนปลายส่วนใหญ่ ระบบหลังคานี้จะช่วยเพิ่มความมั่นคง ทำให้สามารถเคลื่อนไหวได้เร็วขึ้น

ภาพที่ 1 ก. หลังจากการสร้างภาพสามมิติของกระดูกปลายแขนหักแบบแตกละเอียด ให้สังเกตระดับการบีบอัดด้านหลัง ข. การลดขนาดกระดูกหักเสมือนจริง ส่วนที่เสียหายจะต้องได้รับการยึดและรองรับด้วยแผ่นโลหะ ค. มุมมองด้านข้างหลังจากยึดด้วยแผ่นโลหะแบบ DVR ลูกศรชี้ทิศทางการถ่ายโอนแรง

B. ผลกระทบต่อเนื้อเยื่ออ่อนน้อยลง: การยึดแผ่นด้านฝ่ามือจะอยู่ต่ำกว่าเส้นแบ่งเขตน้ำเล็กน้อย เมื่อเทียบกับการยึดแผ่นด้านหลัง ซึ่งสามารถลดการระคายเคืองต่อเส้นเอ็น และมีพื้นที่ว่างมากขึ้น ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงการสัมผัสโดยตรงระหว่างวัสดุปลูกถ่ายกับเส้นเอ็นได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ วัสดุปลูกถ่ายส่วนใหญ่ยังสามารถถูกคลุมด้วยกล้ามเนื้อ pronator quadratus ได้อีกด้วย

2. ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการรักษาปลายกระดูกเรเดียสด้วยแผ่นโลหะด้านฝ่ามือ

ก. ข้อบ่งชี้: สำหรับกรณีที่การจัดกระดูกหักนอกข้อแบบปิดล้มเหลว เงื่อนไขต่อไปนี้เกิดขึ้น เช่น มุมเอียงด้านหลังมากกว่า 20° การยุบตัวด้านหลังมากกว่า 5 มม. กระดูกเรเดียสส่วนปลายหดสั้นลงมากกว่า 3 มม. และการเคลื่อนที่ของชิ้นส่วนกระดูกหักส่วนปลายมากกว่า 2 มม. การเคลื่อนที่ของกระดูกหักภายในมากกว่า 2 มม. เนื่องจากความหนาแน่นของกระดูกต่ำ จึงง่ายต่อการเกิดการเคลื่อนที่ซ้ำ ดังนั้นจึงค่อนข้างเหมาะสมกับผู้สูงอายุ

ข. ข้อห้ามใช้: การใช้ยาชาเฉพาะที่ โรคติดเชื้อเฉพาะที่หรือทั่วร่างกาย สภาพผิวด้านฝ่ามือของข้อมือไม่ดี มวลกระดูกและชนิดของกระดูกหักบริเวณที่หัก กระดูกหักด้านหลัง เช่น กระดูกหักแบบบาร์ตัน กระดูกหักและข้อเคลื่อนของข้อต่อเรเดียลคาร์ปัล กระดูกหักบริเวณสไตลอยด์ของกระดูกเรเดียส กระดูกหักแบบฉีกขาดเล็กน้อยบริเวณขอบด้านฝ่ามือ

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บรุนแรง เช่น กระดูกหักแตกละเอียดภายในข้อ หรือการสูญเสียกระดูกอย่างรุนแรง ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ใช้แผ่นโลหะยึดกระดูกด้านฝ่ามือ เนื่องจากกระดูกหักส่วนปลายดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะเนื้อตายจากหลอดเลือด และยากต่อการจัดเรียงกระดูกให้กลับสู่สภาพเดิม สำหรับผู้ป่วยที่มีกระดูกหักหลายชิ้น มีการเคลื่อนที่ของกระดูกมาก และมีภาวะกระดูกพรุนอย่างรุนแรง การใช้แผ่นโลหะยึดกระดูกด้านฝ่ามืออาจไม่ได้ผลดีนัก อาจมีปัญหาเกี่ยวกับการรองรับใต้กระดูกอ่อนในกระดูกหักส่วนปลาย เช่น สกรูทะลุเข้าไปในโพรงข้อ งานวิจัยล่าสุดรายงานว่า ในการรักษาผู้ป่วยกระดูกหักภายในข้อ 42 รายด้วยแผ่นโลหะยึดกระดูกด้านฝ่ามือ ไม่พบสกรูทะลุเข้าไปในโพรงข้อ ซึ่งส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับตำแหน่งของแผ่นโลหะ

3. ทักษะการผ่าตัด

แพทย์ส่วนใหญ่ใช้การตรึงแผ่นโลหะด้านฝ่ามือสำหรับกระดูกข้อมือส่วนปลายหักในลักษณะและเทคนิคที่คล้ายคลึงกัน อย่างไรก็ตาม เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ จำเป็นต้องใช้เทคนิคการผ่าตัดที่ยอดเยี่ยม ตัวอย่างเช่น การจัดกระดูกให้เข้าที่สามารถทำได้โดยการคลายแรงกดของกระดูกที่หักและฟื้นฟูความต่อเนื่องของกระดูกชั้นนอก การตรึงชั่วคราวด้วยลวด Kirschner 2-3 เส้นสามารถใช้ได้ สำหรับวิธีการผ่าตัดนั้น ผู้เขียนแนะนำให้ใช้ PCR (flexor carpi radialis) เพื่อขยายวิธีการผ่าตัดด้านฝ่ามือ

ก. การตรึงชั่วคราวด้วยลวด Kirschner สองเส้น โปรดสังเกตว่าความเอียงด้านฝ่ามือและพื้นผิวข้อต่อยังไม่ได้รับการฟื้นฟูอย่างสมบูรณ์ในขณะนี้

ข. ใช้ลวด Kirschner ยึดแผ่นโลหะไว้ชั่วคราว ให้ความสำคัญกับการยึดปลายด้านล่างของกระดูกเรเดียสในขณะนี้ (เทคนิคการยึดชิ้นส่วนกระดูกหักส่วนปลาย) จากนั้นดึงส่วนต้นของแผ่นโลหะเข้าหาแกนกระดูกเรเดียสเพื่อคืนความเอียงไปทางฝ่ามือ

C. พื้นผิวข้อต่อได้รับการปรับแต่งอย่างละเอียดภายใต้การส่องกล้องข้อ ใส่สกรู/หมุดล็อคส่วนปลาย และสุดท้ายลดขนาดและยึดกระดูกเรเดียสส่วนต้นให้เข้าที่

ประเด็นสำคัญวิธีการผ่าตัด: เริ่มกรีดผิวหนังส่วนปลายที่รอยพับของข้อมือ และความยาวของการกรีดสามารถกำหนดได้ตามประเภทของกระดูกหัก ทำการแยกเอ็น flexor carpi radialis และปลอกหุ้มเอ็นออกจากกระดูกข้อมือและใกล้กับส่วนต้นมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ การดึงเอ็น flexor carpi radialis ไปทางด้านกระดูกอัลนาจะช่วยป้องกันเส้นประสาทมีเดียนและกลุ่มเอ็นงอ จะเปิดช่อง Parona โดยมีกล้ามเนื้อ pronator quadratus อยู่ระหว่างกล้ามเนื้อ flexor hallucis longus (ด้านกระดูกอัลนา) และหลอดเลือดแดงเรเดียล (ด้านกระดูกเรเดียล) กรีดที่ด้านกระดูกเรเดียลของกล้ามเนื้อ pronator quadratus โดยเหลือส่วนหนึ่งที่ติดกับกระดูกเรเดียลไว้สำหรับการสร้างใหม่ในภายหลัง การดึงกล้ามเนื้อ pronator quadratus ไปทางด้านกระดูกอัลนาให้มากขึ้นจะทำให้เห็นมุมด้านฝ่ามือของกระดูกเรเดียลได้ชัดเจนยิ่งขึ้น

สำหรับกระดูกหักชนิดซับซ้อน แนะนำให้คลายจุดเกาะปลายของกล้ามเนื้อ brachioradialis ซึ่งจะช่วยลดแรงดึงที่กระดูก styloid process ของกระดูกเรเดียส ในขณะนั้น สามารถตัดปลอกหุ้มด้านฝ่ามือของช่องหลังส่วนแรกเพื่อเปิดเผยกระดูกหักส่วนปลาย ทำการล็อกด้านข้างของกระดูกเรเดียสและกระดูก styloid process ของกระดูกเรเดียส หมุนแกนกระดูกเรเดียสเข้าด้านในเพื่อแยกออกจากบริเวณที่กระดูกหัก แล้วใช้ลวด Kirschner เพื่อลดกระดูกหักภายในข้อ สำหรับกระดูกหักภายในข้อที่ซับซ้อน สามารถใช้การส่องกล้องข้อเพื่อช่วยในการลดกระดูก ประเมิน และปรับแต่งชิ้นส่วนกระดูกหักได้

หลังจากทำการจัดกระดูกเสร็จแล้ว ขั้นตอนต่อไปคือการวางแผ่นโลหะด้านฝ่ามือ แผ่นโลหะต้องอยู่ใกล้กับแนวแบ่งเขต ต้องคลุมกระดูกอัลนา และปลายด้านใกล้ของแผ่นโลหะควรอยู่กึ่งกลางของกระดูกเรเดียส หากไม่เป็นไปตามเงื่อนไขข้างต้น ขนาดของแผ่นโลหะไม่เหมาะสม หรือการจัดกระดูกไม่เป็นที่น่าพอใจ การผ่าตัดก็ยังไม่สมบูรณ์แบบ

ภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างมีความเกี่ยวข้องอย่างมากกับตำแหน่งที่วางแผ่นโลหะหากวางแผ่นโลหะเยื้องไปด้านข้างมากเกินไป อาจเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อเฟล็กเซอร์ ฮัลลูซิส ลองกัส หากวางแผ่นโลหะใกล้กับแนวแบ่งเขตมากเกินไป อาจเสี่ยงต่อกล้ามเนื้อเฟล็กเซอร์ ดิจิทอรัม โปรฟันดัส การจัดกระดูกที่หักให้เข้าที่จนเกิดการเคลื่อนตัวไปทางด้านฝ่ามือ อาจทำให้แผ่นเหล็กยื่นออกมาทางด้านฝ่ามือและสัมผัสกับเอ็นงอโดยตรง ซึ่งอาจนำไปสู่การอักเสบของเอ็นหรือแม้กระทั่งเอ็นฉีกขาดได้

สำหรับผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน แนะนำให้วางแผ่นโลหะให้ใกล้กับเส้นแบ่งเขตแดนมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แต่ไม่ควรวางคร่อมเส้นแบ่งเขตแดนนั้นลวด Kirschner สามารถใช้ยึดกระดูกใต้กระดูกอ่อนส่วนที่อยู่ใกล้กับกระดูกอัลนาได้ และการใช้ลวด Kirschner ร่วมกับตะปูและสกรูยึดแบบขนานกัน สามารถป้องกันการเคลื่อนตัวซ้ำของกระดูกที่หักได้อย่างมีประสิทธิภาพ

หลังจากวางแผ่นโลหะอย่างถูกต้องแล้ว ปลายด้านใกล้จะถูกยึดด้วยสกรู และรูที่ปลายด้านไกลของแผ่นโลหะตรงกระดูกอัลนาจะถูกยึดชั่วคราวด้วยลวด Kirschner ใช้ฟลูออโรสโคปีในระหว่างการผ่าตัดในมุมมองด้านหน้า-ด้านหลัง ด้านข้าง และยกข้อต่อข้อมือขึ้น 30° ในมุมมองด้านข้าง เพื่อตรวจสอบการจัดเรียงกระดูกที่หักและตำแหน่งการยึดตรึงภายใน หากตำแหน่งของแผ่นโลหะเป็นที่น่าพอใจ แต่ลวด Kirschner อยู่ในข้อต่อ จะทำให้การคืนตัวของมุมเอียงด้านฝ่ามือไม่เพียงพอ ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการปรับตำแหน่งแผ่นโลหะใหม่โดยใช้ "เทคนิคการยึดตรึงกระดูกหักส่วนปลาย" (รูปที่ 2 ข)

หากเกิดร่วมกับการแตกหักบริเวณหลังและด้านกระดูกอัลนา (กระดูกอัลนา/หลังหักแบบ Die Punch) และไม่สามารถจัดเรียงกระดูกให้เข้าที่ได้อย่างสมบูรณ์ภายใต้การเย็บปิด สามารถใช้วิธีการต่อไปนี้ได้ 3 วิธี:

1. หมุนปลายด้านใกล้ของกระดูกเรเดียสให้ห่างจากบริเวณที่กระดูกหัก และดันกระดูกหักบริเวณเบ้ากระดูกลูเนตเข้าหากระดูกข้อมือโดยใช้แนวทางการขยาย PCR

2. กรีดแผลเล็กๆ บริเวณด้านหลังของช่องที่ 4 และ 5 เพื่อเปิดเผยชิ้นส่วนกระดูกที่หัก และยึดด้วยสกรูในรูด้านในสุดของแผ่นโลหะ

3. การตรึงกระดูกแบบปิดผ่านผิวหนังหรือการผ่าตัดเล็กโดยใช้กล้องส่องข้อ

หลังจากจัดกระดูกเข้าที่เรียบร้อยแล้วและวางแผ่นโลหะอย่างถูกต้อง การยึดตรึงขั้นสุดท้ายก็ค่อนข้างง่าย หากวางลวด Kirschner บริเวณกระดูกอัลนาส่วนต้นอย่างถูกต้องและไม่มีสกรูอยู่ในโพรงข้อต่อ ก็จะสามารถจัดกระดูกให้เข้าที่ได้ตามหลักกายวิภาคศาสตร์

ประสบการณ์การเลือกสกรูเนื่องจากกระดูกคอร์ติคัลด้านหลังแตกหักอย่างรุนแรง การวัดความยาวของสกรูอย่างแม่นยำอาจทำได้ยาก สกรูที่ยาวเกินไปอาจทำให้เอ็นระคายเคือง และสกรูที่สั้นเกินไปจะไม่สามารถรองรับและยึดชิ้นส่วนกระดูกด้านหลังได้ ด้วยเหตุนี้ ผู้เขียนจึงแนะนำให้ใช้สกรูล็อคแบบเกลียวและสกรูล็อคแบบหลายแกนที่กระดูกสไตลอยด์ด้านเรเดียลและรูด้านอัลนาร์สุด และใช้สกรูล็อคแบบแท่งขัดเงาในตำแหน่งที่เหลือ การใช้ปลายทู่จะช่วยหลีกเลี่ยงการระคายเคืองเอ็นแม้ว่าจะใช้ทางออกด้านหลังก็ตาม สำหรับการยึดแผ่นโลหะแบบล็อคด้านใกล้เคียง สามารถใช้สกรูล็อคสองตัว + สกรูธรรมดาหนึ่งตัว (สอดผ่านรูปวงรี) ในการยึดได้

4. สรุปเนื้อหาฉบับเต็ม:

การตรึงกระดูกปลายแขนส่วนปลายด้วยแผ่นโลหะแบบล็อกด้านฝ่ามือสามารถให้ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดี ซึ่งส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการเลือกข้อบ่งชี้และทักษะการผ่าตัดที่ยอดเยี่ยม การใช้วิธีนี้อาจทำให้การฟื้นตัวของหน้าที่การทำงานในระยะแรกดีขึ้น แต่การทำงานในระยะยาวและผลการตรวจทางภาพถ่ายไม่แตกต่างจากวิธีอื่น ๆ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดก็ใกล้เคียงกัน และการจัดเรียงกระดูกจะหลุดออกได้ง่ายกว่าในวิธีการตรึงภายนอก การตรึงด้วยลวด Kirschner ผ่านผิวหนัง และการตรึงด้วยเฝือก การติดเชื้อบริเวณรูเข็มพบได้บ่อยกว่า และปัญหาเกี่ยวกับเอ็นกล้ามเนื้อเหยียดก็พบได้บ่อยกว่าในระบบการตรึงกระดูกปลายแขนด้วยแผ่นโลหะ สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุน แผ่นโลหะด้านฝ่ามือยังคงเป็นตัวเลือกแรก